【病例13】地中海贫血并脾大患者的输血治疗
【简要病史】
患者，男，31岁。地中海贫血（Thalassemia，简称地中海贫血），2岁、25岁输过两次血。胸闷、头昏、乏力2 个月，双下肢水肿10 余天，就诊于当地医院，累计输入AB 型红细胞6 袋，输血无效。患者自述病情越来越重，尿呈浓茶色，于2019年8 月6 日就诊于某医院急诊科。体格检查：被动体位，不能平卧，皮肤、巩膜柠檬黄，重度贫血貌，肝脾质硬、肿大，肝平齐、脾左肋下10 cm，无皮下瘀斑紫癜，双下肢轻度水肿。在当地医院就诊时，实验室检查显示：WBC 2.57×109/L，Hb 24 g/L，PLT 97×109/L，ESR 140 mm/h，TBil 17.9μmol/L，DBil 8.91μmol/L，总胆汁酸18 μmol/L，NT-proBNP 568.6 pg/mL，INR 1.26，FDP 5.1 mg/L，D-二聚体0.71 mg/L，血红蛋白H 包涵体检测HbA测定88.2％，A2测定2.8％，快速带8.4％，患者间接抗人球蛋白试验阳性（++），抗体鉴定为：抗-Ec，输注的血液已避开该抗原，但是输注无效。
【输血科会诊记录】
病历已阅，已查看患者。青年男性患者，因 “胸闷、头昏、乏力2 个月，双下肢水肿10 余天”入院。自诉年幼有贫血史，此次起病有解茶色尿。2019年7 月9 日于某市第一人民医院就诊，白细胞计数2.57×109/L，血红蛋白24 g/L，血小板计数97×109/L，ESR140mm/h，间接抗人球蛋白试验阳性2+。血红蛋白H 包涵体检测HbA测定88.2％，A2测定2.8％，快速带8.4％，X线：胸部骨质改变，符合地中海贫血改变。入院体格检查：HR 100 次/min（吸氧2 L/min），R 20 次/min，HP 107/60 mmHg。重度贫血貌，口唇、甲床苍白，全身皮肤蜡黄色，巩膜无黄染。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下五指可扪及，质硬。实验室检查：WBC 4.9×109/L，Hb 27 g/L，PLT 147×109/L，尿胆原阳性（35 μmol/L），尿潜血阴性。输血科认为患者目前考虑脾功能亢进引起的机械性溶血可能性大，建议：①积极治疗原发病，予以碱化尿液等对症支持治疗。②完善不规则抗体鉴定、抗人球蛋白试验，免疫全套、网织红细胞、乳酸脱氢酶等检查。③患者无明显缺血缺氧症状，暂不输注红细胞。
【输血疑问】
有多次输血史，间接或直接抗人球蛋白试验阳性并脾大的地中海贫血患者应该怎样有效输血？
【病例解析】
该患者是轻型地中海贫血患者，因严重地中海贫血活不到31岁，脾大并不代表地中海贫血厉害，脾大不一定有脾功能亢进，但脾功能亢进一定有脾大，脾大与脾功能亢进的严重程度不成正比。
他在8岁和25岁输过两次血，平时生活工作不受影响，2019年7 月份去东莞打工，半个月后出现乏力症状，回到某县，在县人民医院输红细胞2 袋，输血无效，便转到某地区级三甲医院，每天输一袋红细胞，连输6 袋，患者自诉越来越差，Hb27 g/L，间接抗体（++），反复溶血，抗体因消耗，测不出，患者精神极差。
患者临床表现并不支持免疫性溶血，考虑脾功能亢进导致的机械性溶血，不排除药物性溶血，输了6 袋红细胞均无效，直抗（++），间抗（++），血小板正常，单核增高，纤溶亢进，抗Ro-52 弱阳性，补体C3 降低，血型不合导致的溶血反应可能性大，排除Ec 抗体，Lewis 高频抗体可能性大，用毛细血管法分离细胞检测，同时检测Kidd及Duffy抗原，第一天没有输血，只是碱化尿液。一般情况，没有急性失血的患者即使骨髓衰竭完全不造血，输一袋红细胞可以维持一周，因此不要轻易输血。
但患者出现胸痛，呼吸困难，Hb 24 g/L，血小板下降，血压下降，免疫性溶血反应仍在持续，命悬一线，患者极度痛苦，已经是临终状态了，必须马上输血！
患者经毛细血管分离法血型抗原鉴定为：AB 型RhDCe、MN、Duffy（a+b-）、Lewis（a-b+）、Kidd（a+b+），不规则抗体阳性。经放散：抗体鉴定为抗-Ec 抗体；在等待输血的过程中，患者因严重缺血缺氧，乳酸堆积、心肌缺血，细胞Na+-K+-ATP酶受到抑制，K+外渗，产生剧痛，病情急剧恶化，患者躁动不安，疼痛难忍，大汗淋漓，全身颤抖，临终状态。此时WBC 1.7×109/L，Hb 24 g/L，PLT 79×109/L。综合考虑后筛选E、c、Fyb 抗原阴性的血，用盐水和微柱卡同时配血，用氢化可的松100 mg，输血浆150 mL，红细胞1.5 U。输血后复查血常规：WBC 3.3×109/L，Hb 32 g/L，PLT 122×109/L。输血有效。
为缓解纤溶，改善内环境，为红细胞生存营造环境，实验室选择AB 型、B 型、O 型红细胞进行再次合血，最终给与患者输注O 型红细胞1.5 U，输血之前输注AB 型血浆。患者输注这点 “金子”血液后，再次离院，回家静养。
【患者转归】
患者好转出院，回家静养，经过不断地随访，现患者食欲改善，精神良好，可自行活动。
【病例小结】
患者在某三级医院就已经确定有抗-Ec抗体，Lewis 抗体没有这么厉害的临床表现，血小板不会降低，直抗也影响不了它。红细胞抗原是有生理功能的，就像人不能没有皮肤一样，Kidd 更厉害，可以发生血管内溶血，排酱油色尿，抗体筛选格局已经排除了Kidd 血型系统的抗体，只能病历备案，抗原匹配，抽血做毛细血管分离，抗体鉴定等试验，当时患者血红蛋白只有20 g/L，用近心端红细胞做抗原，抗体鉴定，综合考虑后筛选E、c、Fyb 抗原阴性的血，输血必须把控非常严格，针对患者具体情况合理输血。
【相关知识链接】
（一）地中海贫血地中海贫血简称地贫，又名珠蛋白生成障碍性贫血，是一种常染色体隐性单基因遗传病。它是由于珠蛋白基因的缺失或者点突变导致珠蛋白α链或β链的合成不足或者缺失而引起的。根据肽链合成障碍所引起的血红蛋白的组成发生改变，可将地中海贫血分为α、β、δβ、δ 这4 种类型，其中以α、β-地中海贫血最多见，我国南方以广东、广西、云南、贵州、四川等省区为高发地区。根据贫血的严重程度将地中海贫血分为轻型、中间型和重型。一般通过血常规检测、红细胞形态学检测、红细胞渗透脆性实验、血红蛋白分析技术及基因检测进行辅助诊断。在临床诊断过程中，需要与缺铁性贫血、先天性非球形细胞性溶血性贫血（congenital non spherical hemolytic anemia，CNSHA）、遗传性球形红细胞增多症、慢性自身免疫性贫血、幼年型粒单核细胞白血病等进行鉴别诊断。对于血常规异常，即Hb＜110 g/L，MCV＜78 fL，MCH＜25 pg 的小细胞低色素贫血患儿，进行血红蛋白电泳检测，当HbA2＜2.5％ 和出现HbH、HbBart's 或HbCS，未出现其他异常Hb 带，为α-地中海贫血初筛阳性；当HbA2＞3.5％ 和/或HbF＞2％，为β-地中海贫血初筛阳性，对异常表型者行α-和β-地中海贫血基因诊断。在我国，α-地中海贫血以缺失型为主，β-地中海贫血主要是点突变为主。规范性终身输血和去铁治疗是治疗地中海贫血的主要方法，造血干细胞移植是目前临床根治此病的唯一途径，而脾切除术或部分脾动脉栓塞术为姑息的治疗手段。由于重型α-地中海贫血的患儿即Hb Bart' s 水肿胎儿在宫内或者出生几小时内便死亡，无法进行输血治疗，所以输血治疗适合中间型α-地中海贫血以及中重型β-地中海贫血。重型β-地中海贫血患者确诊后即需进行长期、规律的输血，一般每个月需输血1 次，维持其Hb 在100～120 g /L。患者的输血量需根据其生长发育及发病情况等及时调整。中间型地中海贫血的患者不需要长期、规律的输血，仅当Hb 过低时采用输血治疗。血液制品的选择：ABO 及Rh（D）血型相同的红细胞制品，有条件时还可选择与抗原C、E 及Kell 相匹配的红细胞制品，推荐使用去白细胞悬浮红细胞。对有严重过敏反应者应选择洗涤红细胞。避免应用直系近亲的血液。一般在输血次数≥10 次、血清铁蛋白＞1000 μg/L 或肝铁浓度（LIC）＞7 mg/g 干重时启动去铁治疗。每3～6个月监测血清铁蛋白或LIC，当血清铁蛋白＜1000 μg/L 或LIC＜7 mg/g可暂停使用铁螯合剂。常用的铁螯合剂包括去铁胺（DFO）、去铁酮（DFP）和地拉罗司（DFX）等。
（二）毛细血管分离法
1.取EDTA 抗凝血，离心取压积红细胞充分吸入毛细血管里。
2.封管，用橡胶泥堵住远心端，近心端空闲，则封住的一段放在靠离心机中心端，远心端靠外围。
3.离心，用专用毛细血管血液离心机，10000 r/15 min。
4.离心完后，取出毛细血管，靠近心端剪一段近端毛细血管放入少量的盐水试管中，充分洗脱掉毛细血管中的红细胞，使其成为红细胞悬液后，至少洗涤1 次（近心端为患者年轻红细胞，远心端为输入的年老细胞）。
5.用近心端的红细胞悬液，来检测患者的血型鉴定、直抗检查，用于正确定型等相关实验。