【病例83】黄蜂蜇伤急性溶血的输血
【简要病史】
患者被黄蜂蜇伤入ICU。WBC 33.4×109/L，Hb 151 g/L，PLT 291×109/L，N 0.81，L 0.19，ALT 1422 U/L，AST 328 U/L，急性溶血，正在抢救，A 型，抽出的血也是溶血的，血细胞比容0.18。
【输血疑问】
怎么配血？全血置换在紧急又血源不足可用O 型红细胞+AB 型血浆吗？
【病例解析】
溶血这么严重对很多实验都有影响，很多结果都不准确，不能反应患者本身的情况，办法只有一个，全血置换，以后吸取教训，在这种情况下手工全血置换，一侧静脉出，一侧静脉进，盐水配血相合即可，红细胞8 U+血浆1000 mL，有血细胞分离机最好，同型红细胞+同型血浆即可。换血量达到总血容量的60％即可。曾经抢救过Hb 9 g/L的患者，抢救成功，关键是动作敏捷，放血用大号注射器抽。输血速度，每分钟换血30～50 mL，严重贫血患者首先进悬浮红细胞，防止呼吸停止。
O 型红细胞和AB 型血浆同样紧缺，没必要，也没有同型效果好，这是毒素引起溶血，与血型抗体和免疫反应无关，所有严重的急性溶血均可采用全血置换，FFP、FP 均可。
【相关知识链接】
蜂蜇伤好发于山区，夏秋季节常见。蜂类属膜翅目昆虫，包括蜜蜂、胡蜂、土蜂、竹蜂、黄蜂、大黄蜂等，蜂的尾部有毒刺与毒腺相连而毒腺能分泌和储存毒液。蜂毒是一种成分复杂的混合物，除了含大量水分外，还含有蚁酸、盐酸、组胺、神经毒碱样物质、胆碱酯酶、5-羟色胺、缓激肽、透明质酸等。毒液呈碱性易被酸性溶液中和。蜂毒尤以野生黄蜂为代表，毒性大，被蜇伤后轻者仅表现为局部红肿热痛、瘙痒，数小时后可自行消退，重者可出现血管内溶血、弥散性血管内凝血、急性肾损伤、心肌损害、横纹肌溶解、神经系统损害、过敏性休克、急性喉头水肿、呼吸衰竭等危及生命的中毒症状。
毒蜂蜇人后蜂毒迅速进入人体，在数小时到1周，能同时或序贯发生多脏器损害，导致凝血功能障碍、溶血，能损害心肌、肾小球、肾小管，能引起变态反应，同时有神经毒性，治疗难度大。蜂毒肽与磷脂酶A2 协同作用，引起红细胞膜脂质双分子层形成小孔致通透性改变；同时肥大细胞脱颗粒（mast cell degranulating，MCD）引起肥大细胞释放组胺、肝素、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），使血管通透性增加，红细胞壁通透性增加，胞内胶体渗出，致红细胞处于低渗状态而破裂，引起胶体渗出性溶血。蜂毒导致溶血非常明显，在极低浓度下，即可发生溶血。
蜇伤后的急救与护理：拔除残留在皮肤上的毒刺，用酸性液体冲洗伤口；拔除毒刺的方法是用胶布粘贴后揭起或用镊子将刺拔出，如扎入毒刺还附有毒腺囊则不能用镊子夹取，以免挤入毒液而使反应加重。严密观察病情，持续心电监护，每15～30 分钟测生命体征；予持续低流量吸氧，密切观察有无喉头水肿，及时气管切开以保持呼吸道通畅；记录每小时尿量，观察尿液的颜色、性质及量，警惕肾衰竭的发生，做好血液透析的准备。
对于严重溶血患者应及时进行全血置换，用红细胞及血浆作为置换液置换患者全血的治疗手段适用于所有暴发性溶血性贫血溶血危象，如难治性自身免疫性溶血性贫血、错型输血引起的急性溶血性输血反应、药物毒物导致的急性溶血、肿瘤导致的急性溶血等。这类患者的红细胞表面和血浆中往往含有大量的不完全抗体和补体，直接及间接抗球蛋白试验呈强阳性，交叉配血困难，即便输入O 型洗涤红细胞也会很快被溶解破坏。贫血呈进行性，短期内即可威胁患者生命。这类患者的红细胞被大量抗体补体包被，TPE 只能去除血浆中的病理性物质，因此TPE 的疗效有限而通过全血置换术可迅速清除患者红细胞及血浆中的抗原抗体、循环免疫复合物、胆红素及其他代谢终产物、毒物，有效遏制溶血，迅速改善贫血，为内科治疗提供平台。
【参考文献】
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