【病例73】Ⅺ因子缺乏的脑肿瘤手术

【病例73】Ⅺ因子缺乏的脑肿瘤手术

【简要病史】

患者，男，32岁，A 型，RhD 阳性。因头痛4 个月余，突发抽搐伴意识障碍1 次入院，于当地医院行头部CT 示右侧额部占位4 cm×4 cm 大小，考虑诊断为“颅内占位性病变”，凝血功能异常，FⅧ因子活性48.8％（参考范围50％～160％），有2型糖尿病，脂肪肝，痛风，抑制物（-），APTT＞180秒，FⅪ因子活性0.8％，其余正常。

【输血疑问】

1.该患者如果手术如何输血？

2.术后如何输血？

【输血科会诊意见】

病史温习，已查看患者，青年男性患者，神清，皮肤无瘀斑紫癜，无出血点，入院后查FⅪ因子活性0.8％，因子抑制物（-），APTT＞180 秒，Ⅺ因子缺乏是丙型血友病，属常染色体遗传性疾病，在严重创伤时会发生难以控制的大出血，目前国际上都没有浓缩的Ⅺ因子制品，血浆中含有的Ⅺ因子浓度低，大出血时输血浆难以达到止血剂量，Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ均为内源性凝血因子，其中Ⅷ因子起决定作用，高浓度的Ⅷ因子制品可以部分替代Ⅺ因子的功能。手术开始时给予持续输注血浆60 滴/min，总共剂量600 mL，开颅后快速输注冷沉淀24 U，尽快结束手术，视出血情况酌情输注血小板。术后每天输血浆400 mL 及冷沉淀20 U，连用5 天。术前1 天至术后用维生素K1 40mg/d，密切观察出血情况。

【病例解析】

Ⅺ因子缺乏者皮下出血少见，重大创伤时会发生难以控制的大出血，曾经有Ⅺ因子缺乏的骨科患者把某市血液中心的同型血都用光，用了3 万多毫升，当时患者Ⅺ因子活性8％，没有基础疾病。

Ⅺ因子缺乏的患者手术出血量1000 mL，还是偏多，一般做这种颅内肿瘤手术出血量100 mL 左右，根本就不需要输血。

患者没有术前纠正凝血功能，术中术后干预，是因为Ⅺ因子半衰期长，需求量不大，完全可以在麻醉开始的时候补充，开颅的时候加上冷沉淀，少量Ⅺ因子桥接一下就可以了。

术后禁食期间没有维生素K 来源，加强外源性凝血功能，所以术后出血还会诱发感染，颅内感染非常危险。

Ⅺ因子轻度低下，内源性凝血功能障碍，提示丙型血友病（轻型），如果是外科大手术，可能发生严重出血，需要消耗大量血浆，如果是孕产妇血液高凝，Ⅷ活性增加，可以部分替代Ⅺ功能，如果产妇是自然顺产，则不会严重出血，输新鲜冰冻血浆300～500 mL 即可，如果是凶险性前置胎盘，则需要准备Ⅺ因子制品，国内没有，可以准备几千毫升新鲜冰冻血浆，Ⅺ因子在血凝过程中需要的量不大，输血浆基本上可以解决问题，实在不行就TPE，其他内源性凝血因子活性稍低可以理解为接触因子缺乏对因子活性测定方法（一步法）的干扰。

此患者尽管术前做了充分准备工作，但开颅时候还是出血汹涌（手术记录描述），手术过程中手术室一直与输血科紧密联系。患者总输血量：术前24小时输了400 mL 血浆，去白细胞悬浮红细胞3.5 U，冰冻血浆1090 mL，单采血小板1 治疗量，冷沉淀37.5 U。外科医师加输血科医师完美结合等于成功救治。

【患者转归】

经过治疗，患者颅内引流量只有100 mL 就拔管，术后恢复非常好。

【相关知识链接】

凝血因子Ⅺ（Factor Ⅺ，FⅪ），又称抗血友病球蛋白C，主要由肝脏和巨核细胞产生。FⅪ的主要作用是在血凝块形成后促进凝血酶的持续生成，而且FⅪa 还有间接抑制纤溶的作用，从而可以稳定已经形成的凝血块。

遗传性FⅪ缺陷症，曾经被称为血友病C，是一种由于基因突变导致的遗传性疾病，呈常染色体隐性遗传，男女均可患病，是一种罕见的遗传病，该病最先报道于一家美国犹太家庭。一般患者出血表现轻微，甚至无出血症状，多数在纤溶活跃部位（口腔或泌尿生殖系）手术时因出现明显的凝血障碍而被诊断。由于一般无自发性出血表现，多数患者只在严重创伤及术后检查时因明显延长的APTT 而被发现，而且患者出血严重程度与APTT 延长及FⅪ缺少程度之间无明显相关性，可能出血表现在一个家系中也不尽相同。这可能与血小板表面存在的FⅪ样活性物质，部分代偿了血浆中缺乏的FⅪ功能有关。

由于不同的凝血活酶试剂对凝血Ⅺ因子的敏感性不同，所以APTT 正常并不能排除凝血Ⅺ因子缺乏，建议单位检测至少20 人份的正常血浆以建立自己的正常Ⅺ因子的参考范围。

对于凝血Ⅺ因子缺乏患者，出血的处理和围术期的预防应该个体化。应尽可能排除患者有无其他出血性疾病，如vWD 或者血小板异常。治疗方案的选择需要考量因子水平、手术性质、部位、血栓风险、替代治疗手段、预期目的等。需要指明的是，在使用血浆进行输注纠正过程中，凝血Ⅺ因子的绝对水平并不是唯一的参考指标，因为血浆中的其他因子有协助止血的作用。替代治疗手段和处理原则可参考表2-7、表2-8。

【参考文献】

［1］吴润晖.儿童血友病的诊断与治疗［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（15）：1214-1216.

［2］任燊红，毛自敏，孔毅.凝血因子Ⅺ抑制剂研究进展［J］.药学学报，2019，54（6）：991-999.

［3］禹华玮，冶洪.凝血因子Ⅹ1 个抗血栓治疗的新靶标［J］.实用医药杂志，2014，31（2）：170-172.

［4］中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组.血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）［J］.中华血液学杂志，2016，37（5）：364-369.

［5］李晓雷，张宝玺.血友病治疗进展［J］.中国小儿血液与肿瘤杂，2018，23（6）：329-332.

［6］叶佳佳，杨丽红，赫秀萍，等.一例遗传性凝血因子Ⅺ缺陷症患者表型诊断及基因分析［N］.温州医科大学学报，2017，47（5）：356.