（八）行为问题

根据文献报道，所有脑损伤导致的问题中，对其整个家庭和康复团队来说，影响患者社交行为的损伤似乎是最令人不安和沮丧的问题。尽管他们努力帮助患者，但是患者却拒绝合作，喊叫和辱骂他们，用嘴咬、敲击、拽头发或朝他们扔东西，从身体上袭击他们。不合适的性要求是令人难堪的事，像是粗俗的或淫秽的话从一个从未这样说话的人口中说出来。患者拒绝完成他能自己做的日常生活活动是令人难以接受的。如果他潜在的知觉障碍没有被理解，那么，处理这种问题时，经常会适得其反，即人的行为被看作“就事论事”，而环境作为一个抽象的几何区域，同行为是并列的，互相之间没有直接的影响（Kesselring 1993）。Kesselring进一步解释说人和周围的环境是一个信息交换的整体立体动力系统，所以行为只有被认为是机体同环境相互作用时才能够真正被理解。遗憾的是，当行为修正方法被用于提高患者的服从性和行动时，环境所起的重要角色经常被遗忘，结果患者只是通过结果是奖励还是惩罚，学到什么可以使帮助者高兴或生气，而不是他被发现和需补救的不良行为的真正原因。应该考虑和改变导致有害行为发生的环境，而不是在事情发生后才去试图改变患者的行为。患者“好的”行为可能会使住院期间给他治疗的那些人工作得更容易一些，但是，除非意识到并处理潜在的问题，否则患者是不能够应付在医院和康复中心保护性限制之外的生活的。因为其中内在的不断变化是很复杂的。Jacobs（1988）提供了深刻的建议，在任何涉及惩罚和奖励的系统被引入之前都应当仔细公正地考虑，“计划和程序必须总是对患者有益，而不是对计划便利；必须总是要考虑是患者的行为还是计划的步骤需要修改。在许多情况下，全部康复计划的模棱两可和可能存在的问题是部分患者显著地脱离正轨的原因。在这种情形下，干预必须聚焦于计划修正而不是改变患者的行为以符合不合标准的程序”。

患者不合适的行为是知觉障碍的结果，这使他害怕、焦虑和困惑。Bannister（1974）描述了这样一种状态，“也许是人所经受的最令人不安和紊乱的经历”，因为生活在一个无法解释的世界已经足够恐怖了，而对自己的情况也无法说明就更加令人恐惧。于是可以理解，患者经常表现得狂暴，就像一个惊慌失措的溺水之人可能袭击他的施救者一样。Grosswasser和Stern（1989）用有表现力的语句写到，“患者在身体上、情感上和认知上是脱位的。对于这种情况唯一的反应可能是由焦虑导致的极度明显的攻击性”。

帮助者对患者由于知觉障碍导致的失败所做出的反应也会反过来影响患者的行为，例如他可能一天内听到无数次“不”这个词，来回应他所做的每一件事或是明白一些非语言的信号，如叹气、眼睛上翻或是帮助者之间通过眨眼暗示。当治疗是合适的，患者经历的是成功而不是反复的失败时，他的行为会同他的其他功能一起得到改善（见第2章“七、典型案例”）。