［与他人共同进餐］

［与他人共同进餐］

只要有可能，患者应该与他人一起进餐，而不是一个人在自己的房间进餐（图5.33）。在餐桌上与其他人共同进食会有一种比较正常的气氛，熟悉的礼仪可以帮助其恢复暂时失去的功能。坐着吃食物时，旁边若有人不吃任何东西而是目不转睛地盯着自己每一个举动的话，任何人都会紧张。

团体吃饭时，患者的问题是，护理人员无法在每一个需要辅助的时刻给予帮助。如果团队的所有成员都学会手法促进，准备好随时参与其中并给予协助，就很容易解决这个问题了。这样的进餐时段是一种最有意义的体验，会给不同的专业人士提供宝贵的、额外的评估信息，可以根据患者的特定需求帮助每个有需要的人（图5.34）。

解决方法

1.不能咀嚼的患者　许多患者在开始时无法咀嚼或仅仅是不能充分地咀嚼，可以用软的或泥状的饮食开始吞咽训练。然而，必须牢记，因为咀嚼是随意控制下的自动动作，如果患者口腔里没有东西是很难要求其咀嚼的，之后也不会启动咀嚼。不能在空腔无固体食物时单纯地进行空咀嚼，也不能用手法诱发复杂地旋转研磨运动，尽管有些说法与此相反。如果肌张力足够低，可以被动实现一个原始的向上和向下的运动，通过正常受试者在口腔无食物时尝试重复手动咀嚼动作，这个事实是很容易被验证的，不能咀嚼的患者口腔里没有放置任何可能会刺激咀嚼的东西，这样会导致恶性循环，患者很可能在软的饮食上要经历很长一段时间，但不是永远。

为了打破和改变这种自我强化的情况，在吞咽没有完全嚼烂的食块没有危险的前提下，必须将固态食物放在或含在患者牙齿之间。用不同类别的食物进行安全的咀嚼练习，具体操作如下。

治疗师用纱布均匀地包严一片食物，患者在旁边看着（图5.35a）。特别合适的食物包括切成块的苹果、梨、干面包、甜面包干或生胡萝卜，这些食物在口腔里按压时刺激咀嚼且提供一些味觉刺激。

用手法A诱发下颌打开，治疗师将一片被包住的食物放在一侧磨牙之间，通过抓住纱布的一端保持食物的位置（图5.35b）。

帮助患者闭口后，治疗师鼓励其咀嚼食物片（图5.35c）。如果患者没有开始咀嚼，治疗师通过按压固态食物诱发上下牙齿对咬的动作来启动咀嚼运动。一般来说，患者不能成功咀嚼是因为他不能将食物保持在后部牙齿之间。如果舌头没有灵活的运动，咬了一口后的食物会被推到口腔后部进而无法充分咀嚼，如果面颊没有运动能力的话，食物就会滑落到牙齿外的空间。治疗师保证固体食物的位置，患者不仅可以重复咀嚼运动，口腔内的面颊、口唇和舌部肌肉也能被咀嚼运动激活。

治疗师从患者口腔里取出包着咀嚼后食物的纱布，给他休息的时间让他吞咽聚集的口水，然后在另一侧用同样大小的、新鲜的食物重复这个过程（图5.36）。

2.因恐惧而无法进食的患者　在尝试进食时有过不愉快的、恐怖的呛咳经历的患者可能会害怕和拒绝再次尝试，有些患者感到害怕仅仅是因为他们感觉他们所处的体位无法清理气道，有些东西“向下走错路了”。牙齿和牙龈状况不好的患者可能也不愿意尝试进食，因为放在他们口腔里的任何东西碰到了牙齿或牙龈都会引起疼痛。为了解决最后一个问题，在“口腔卫生”已经解释过，必须治疗牙龈的所有感染或疼痛，为了保证牙齿回到受伤前的状态，患者必须看牙医。只有当患者不痛了，他才愿意通过口腔进食，这样吞咽训练才能成功进行。

害怕吞咽的患者存在一个非常困难的问题，即不能劝说或强迫他进食，因为紧张的氛围只会让情况更糟糕。这时，进食尝试应该暂时停止，继续进行密集的口面部治疗，且再也不要求患者吞咽任何东西。一旦紧张缓解，如果患者能在帮助下将手指浸入酸奶、奶糊或冰淇淋里，然后放进口腔里或舌头上将对恢复吞咽功能很有帮助，以这种方式取得的小成功有积极的作用，同样适用于让患者咀嚼用纱布包裹的无须吞咽的固体。一般来说，当患者咀嚼食物时会自动吞咽混有苹果或梨汁的唾液，随着患者总体情况的好转，进食能力一般也会提高，但是如果存在过多的吞咽恐惧，就算感觉运动功能有明显恢复，也需要很多时间和耐心来帮助他克服这个问题。