[预防措施]
体位摆放
规律翻身和纠正体位,可以有效减少痉挛和压疮的发生。这样两个明显被公认的危险因素就避免了。一旦不需要人工通气就可以开始采取俯卧位,这样可以防止髋关节的屈曲挛缩,并且减少关节前面HO的发生。俯卧位还可以减少很多压疮好发部位的压力。避免仰卧位可以有助于抑制伸肌痉挛。
不强迫患者采取所期望的体位,因为这可能会遇到很大的阻力。与其冒着损伤组织的风险费力纠正患者的姿势,不如让患者处于屈曲的体位。当患者在新的体位下放松时,我们就可以做进一步的姿势调整。
规律地使患者离开床坐到轮椅上可减少痉挛和肢体长时间的刻板姿势。处于昏迷时就离床的患者和在斜板的帮助下早期站立的患者很少发生HO。
翻身
两个小时翻一次身对于减少压疮或者痉挛是最理想的。如果要消除一切可能损伤患者肢体的危险,那么至少需要两名护士帮助一名昏迷的患者翻身。如果一个人尝试靠自身的力量来帮助患者变换体位,患者的上肢或下肢就会轻易滑落,或达到最大的活动范围从而造成小的创伤。这样看似可以节省人力和时间,但是可能会在某一阶段有意想不到的动作发生并造成损伤。
为了缩短力臂,为患者翻身时,先将其肢体处于屈曲位,一旦将他翻至侧卧位,就可以轻松地逐渐调整至正确的姿势。
移动患者
当移动患者离开床时,第2章所提到的其中一个方法可以用以避免患者的肩关节和肘关节受到任何损伤。若治疗师或者护士在完成独自移动患者时有所顾虑,都应借助一个助手的帮助,或者至少站在旁边必要时提供帮助。决不允许在将患者移动到轮椅上、纠正患者姿势、帮助其上厕所或者返回床上的过程中,从患者肩关节下方将其抬起或者是拽拉患者的手。护士也要使用所推荐的正确转移方式,从而保护自己的背部。
其他护理程序
当患者的痉挛状态很复杂时,有些护理程序是很难完成的。插尿管或者护理尿失禁患者都需要患者的下肢外展并且保持住该体位。为了不损伤易发生异位骨化的外展肌,在将患者两腿分开之前治疗师有必要抑制患者的痉挛。执行某些操作时,治疗师和护士之间密切的合作是至关重要的。如果患者的下肢低张力,两腿会分开至过度伸展位,此时必须在其腿的外侧放置一个枕头以避免关节活动到末端时可能产生的创伤。
在肘关节伸直状态下测血压和静脉注射时,要额外注意易受损伤的屈曲的肘关节。有可能的情况下,尽量选择其他部位进行操作。肘关节处的液体渗出可以引发炎症,继而增加异位骨化的危险因素。
肢体的被动活动
只要患者仍处于昏迷或者尚不能表示不舒服或疼痛时,在对其关节受限部位进行活动时都应格外小心,动作要轻柔。治疗师不要将患者的肢体活动至关节活动的终末端,而是应该完全支撑其上、下肢,以保持在安全的范围内。多次重复每个动作可以改善循环、维持软组织的活动性并且适应神经系统的长度。不要对髋关节、膝关节以及肩关节进行全关节的活动范围,而是每次屈曲至接近90°。然而,治疗师每天都要尽力达到患者踝背屈的全范围,因为这一区域不会发生上述伤。
另一方面,肘关节是极易受损的,无论患者是因为屈肌痉挛,还是出于保护将这部分主动维持在屈曲位,都不应该抵抗阻力强制将其肘伸直。因为肘关节对骨化性肌炎非常敏感,如果治疗师在将其全范围伸展时遇到了很大的困难,应采用筒状的石膏模型预防性地固定几天上肢。因为随着其骨化的形成往往会出现关节屈曲活动范围的丧失,所以肘关节邻近的HO非常容易导致关节功能受限。
手腕和手指也要通过被动牵伸维持伸展的角度,但决不允许同时屈曲腕关节和手指,因为跨过手背部的手指的伸肌很容易受到创伤。不经意的过度伸展可能会促进指骨的骨化。
在关于中枢神经系统疾病的治疗方面,无论是文献还是物理治疗的教学中,一直以来都非常强调大力地进行关节全范围的被动活动的重要性。因此,治疗师经常感到不得不为了完成其目标,尽最大努力去帮助患者。然而,应该用最新的知识和风险的评估来重新考虑是否应该这样处理。
导致HO发展的诱发因素很可能是发病前患者之间的关节活动范围和软组织情况就有所不同,而治疗师无法了解患者个体在受伤前的活动能力。因为没有任何的疼痛反应,尤其是存在痉挛时,治疗师很难评价患者舒适和安全的活动范围。HO单病灶发生的解释是相比其他部位此部位的局部机械活动范围相对受限。多病灶的可能解释是普遍缺少关节或软组织的活动。
活动范围明显减少的关节进行被动活动的情况与上文的解释相一致,例如当髋关节屈曲仅有90°时,发生异位骨化的概率大幅度降低。有趣的是,减少的关节被动活动范围并不像预期的那样会增加挛缩的危险。无论何时都应该知道,所丧失的轻微的活动在之后是可以被克服的,但异位骨化将导致永久的关节活动受限甚至关节僵直。
1.应用近端杠杆臂进行被动运动 通过应用近端杠杆臂进行被动运动替代从末端举起肢体来减少施加于关节的力,并且神经系统的紧张也可以起到保护作用。可以通过移动患者的躯干来达到活动其肩关节或髋关节的目的,而不是非要抬起他的上肢或下肢。这样既可以活动各关节,又可以将创伤的风险减至最小。例如,长坐位下向前移动患者的躯干优于反复的直腿抬高;侧卧位时通过伸展的上肢外展90°逐渐向后移动躯干,而不是侧方抬起患者的手向侧方移动。
患者借用膝后支撑板在保持膝关节伸直的状态下进行站立,可以减少痉挛和维持下肢的活动范围,同时也是通过患者躯干来活动末端结构的一个比较好的起始位置。仔细观察所有疼痛和过度牵伸的迹象,有助于引导治疗师很好地移动昏迷患者并且提供额外的保护。治疗师一定要时常关注患者生命体征的变化,例如血压、心率、呼吸节律改变以及汗出增加和反射性痉挛加重。
2.石膏矫正法后的被动运动 关于被动活动训练,尤其对接受石膏矫正法来克服痉挛的患者来说,在进行活动时应格外小心。绝对禁止在水肿和炎症消退之前做被动屈曲运动。
骨折和软组织损伤的管理
手术复位和骨折后的内固定被认为是增加HO发生的危险因素。必须对需要手术介入的肢体予以精心的护理,待到肿胀和急性炎症消退后再进行邻近关节的被动活动。同样,外伤所导致的软组织损伤而继发的炎症也是全范围被动运动的禁忌。目前比较推荐的是将此部位支撑在最理想的体位,并且在炎症迹象消失后,再开始进行损伤部位邻近关节的被动运动。
在这两个实例当中,通过活动患者的近端关节可以保持关节的活动范围,并且避免进一步炎症发生的风险。近端关节活动和正确体位摆放结合关节近端的神经松动能够避免关节严重挛缩的发生。