在治疗方案中加强学习

任何治疗方案的主要目标都是使患者以最佳状态来学习，这自然包括了良好的身体。所以，除了提供主动活动的刺激，合适的营养、保持全范围关节的活动、避免疼痛和缓解疼痛，都是患者全面管理中最重要的部分。保证完成这些目标的治疗措施将在接下来的章节中描述，但是如果康复的结果真正成功的话，需要将特定的易化学习的治疗方法包括进去。

为了提供给患者提高学习的机会，重要的是理解人们在发育过程中和之后的成年生活是如何正常学习的，不仅是因为患者将会重获先前在他早期发育阶段获得的功能，也是因为在两种类型的学习之间似乎存在着明显的联系。“从脑损伤中恢复可能是长期沉闷的过程，这有点像我们自己的成长、发育和成熟”（Moore 1980），而最近，在学习和记忆中产生新兴趣的一个原因是，“越来越多的证据表明与学习相关的神经系统结构改变涉及的机制可能很像神经系统发育的某些阶段。换句话说，负责学习过程的突触之间的调整类型可能与成熟的系统在形成其独特的复杂形式的‘微调’一样”（Ackerman 1992）。为了解释为何人类被认为是出生时最无助的生物，却能够在成人时有如此复杂的表现，Affolter和Stricker（1980）叙述道，“获得、学习、发育——这些过程好像是由人与环境持续相互影响的结果发展而来的”，而且强调这种相互影响需要接触，文字上的解释是“去触摸”，只能通过触觉或躯体感觉系统才能发挥作用。

许多复杂的因素影响学习的过程，但是首要的是“神经系统通过做来学习”，像Moore解释的那样，尽管通过观察来学习是可能的，但“这不可能同实际学习那么有效率。可以说机体需要‘参与’，在永久的记忆印记产生之前需要参与到一个活动的过程中”。例如，仅仅通过看其他人或听口头介绍是不可能学会游泳、开车或者打网球的。视觉不像是学习中的关键形式，就像经常被假设的那样，Damasio（1992）相信“没有像传统上认为的可以永久保留的物体或人的形象化代表。取而代之的是，大脑实际上保存了在与给定对象互动时所发生在感觉和运动皮质上的神经活动的记录。这些记录是突触连接的形式，能够重建定义一个物体或事件的单独活动集合。每个记录也能激活相关的记录”，而且“大脑不仅代表了外在真实的方面，它也记录了身体如何探索这个世界及如何同这个世界互动”。就像在发育过程中可被观察到的，“通过改变他们周围的物体、他们自己的身体和相互支持的关系，孩子们开始洞察他们同周围的世界互动时所发生的事情的原因和影响”（Affolter 1991）。儿童和成人的运动学习可以被看作关于运动发生的条件或环境的认识增加的结果，运动代表被构想为一个在“感觉和运动模式”下受试者和环境互动的持续性“知识单元”（Arbib 1981）。

学习也需要重复，学习一个技能的过程需要不断地重复，但是就像孩子在发育时的例子那样，不是以完全相同的方式重复，而是总是以不同的方式、在多种情形下的重复。无休止地重复不仅非常枯燥，而且使获得的技能仅仅是习惯，不一定具有功能意义。神经系统会对那些不停息的重复产生适应及惯性，并忽略及抑制该刺激，特别是那些无意义的、脱轨的刺激（Moore 1980）。Kesselring（1993）将脑损伤后治疗中的这一现象描述为输入习惯化，即刻板的毫无变化的重复，会抑制或减弱注意力。

另外，Moore为治疗提供了两个重要线索：“为了在神经系统实现学习这一过程，学习的内容应当是对于机体比较有意义或者比较重要的”。并且“就像患者反复地做着屈伸，或者绕着某个肢体末端做旋转的动作以试图来恢复功能一样是没有价值的，因为神经系统不是以这种方式来发挥作用的。为了促进学习，任务必须要有目标，而且这个目标必须是就患者现有的条件所能达到的。这在早期治疗阶段同样重要，因为很显然最基本的运动过程可以受到特定的认知状态的影响，如期望、目标和对结局的认识（Jeannerod 1990）。为防止痉挛和促进运动，任务导向性的选择在治疗的任何阶段都是很重要的。肌电图的研究显示，手的不同运动显示了这种活动变化的幅度和时间。任务本身和实现任务的方式得出的结论是：手部运动不是靠不变的运动程序实现的，而是取决于任务本身（Meinck et al.1984）。

最后，现实生活中任务的选择或多或少需要依靠复杂问题的解决方式。通常情况下，一个人从醒来到再次入睡，是一个不断反复地做决策和解决问题的过程，因此试图在患者的生活中解决问题的康复方式是不公平的，因为他们是生活中的一部分是一个不争的事实。