［吞咽障碍评估］

何时可以安全地尝试经口进食，是很难回答的问题，对于每一位患者来说，没有明确的标准用来做绝对性的确定。开始得太仓促，会使护士和治疗师感到焦虑，因为患者有呛咳甚至是误吸的可能，因此，责任医生在常常给出许可的判断时也比较犹豫。不同的研究者已经强调了在做吞咽的再训练之前靠X线影像、动态影像视频或者放射性照相术做吞咽障碍评估的重要性（Bass 1990，1988； Donner 1986，Siebens & Linden 1985）。每当咽部吞咽无序或者可能呼气时，推荐使用改良的“钡餐”做患者喉部X线透视的吞咽评估（Logemann 1988； Lazzara et al.1986），然而Espinola（1986）描述用连续监视放射性核素作评估以检测吞咽时期的呼吸，这样的程序是非常有价值的，不仅仅为了评估目的，同样也为了治疗计划和评估结果。Siebens和Linden（1985）明确表示了它们的重要性：“合理地治疗吞咽无序通常需要做放射检查。一个给定的治疗方法是否有可能屡次成功，只能通过肉眼观察其结果来确定。什么情况下有可能成功和什么情况下没有显著意义之间要做出区分，因为吞咽的再教育是耗时、复杂、费力而且有危险的。”

然而，在尝试经口进食之前，不应该把这种有用和有趣的动态记录技术视为一个必要前提，因为许多患者会因此被剥夺再次学习吃东西的机会。

目前昂贵且复杂的程序绝不可能适用于所有患者，Donner（1986）恰当的指出：“可以肯定地说，包括放射科医生在内的许多医生，在咽和食管的影像学里尚没有足够的经验为吞咽困难的人们做出完整的综合评价。”

大多数情况下，需要通过仔细观察、治疗性的评估和合理的管理来获得必要的信息和充足的安全措施。每天都治疗患者的那些人在熟悉的环境中能更好地观察患者，而且患者在其熟悉的治疗环境中也会更放心。在没有准备的情况下，尝试吞咽不需要按要求去执行，但这是口腔“热身”后治疗的一个整合部分。因为吞咽在一定程度上是无意识的，但也有部分自主成分，它是最复杂的，并且极易受到外部因素的影响。在一个特定时间内按命令试图做吞咽动作是困难的，正如任何人都可以体验在咀嚼一口食物后让另一个人给出口头指令“等，保持它！”和“现在吞下！”，任何形式的张力在某种程度上都可以改变正常吞咽的模式，同理，在动态成像诊断过程中也是如此，它对患者来说就像一个能力的测试。这个事实只不过就是其他人对他进行严密地检查，并且等着他做吞咽动作，而所吞咽的物质会影响到活动。正如Donner（1986）所指出的，“此外，应该意识到一次评估只代表已控制的现状，无论多么认真地执行，它也不可能精确地反映出患者在其他时候的状态”。

食物的外观、口感、味道以及个人习惯和喜好也影响着进食能力。放射评定所需的用于X线成像的液体、固体和液体不透光的外表会使患者很倒胃口，如果忽略了这些，都可能导致操作出现困难。例如，患者在护理人员或其家属的协助下，可以安全地进食自己喜欢的食物，但当他配餐食物时，就会出现异常情况。为了帮助克服这一难题，Siebens和Linden（1985）建议“检查用的钡，不美观，口味也不佳。但是，实验证明，将其做成浸渍钡的布丁、凝胶、果泥、土豆泥以及汉堡，是提高其吞咽容忍度非常有帮助的对策。”此外，也正确地指出了第二个益处：“透视观察具有不同物理特性的不透光食物可以帮助确立什么样的食物可以安全地被摄取。”做动态成像检查时，都应该考虑此因素，并遵循Siebens 和 Linden给出的建议。