不明诊断的持续性疼痛

神经系统的不正常张力，可引起奇怪分布的疼痛，这似乎不符合任何已知的诊断。患者主诉持续疼痛，但查体又不能发现关节僵硬或神经根症状，这类患者常常被不公正地被认为对疼痛耐受性差，或者是大惊小怪。另一方面，他可能被诊断为“丘脑痛”，这个名词常常被轻易地用于团队不理解或没有发现明确原因的疼痛情况。实际上，“中枢神经系统的病损极少引起之前未曾疼痛的结构出现疼痛”（Fields 1987），几乎一半大脑损伤诊断为丘脑痛的患者均没有涉及丘脑的病灶（Boivie & Leijon 1991）。正如Wall（1991）描述的在寻找这种神经痛的合理解释时的困难。此外，我们面临同样一个类似挑战性的事实，即慢性疼痛决不会出现在有100%明确疼痛病理归因的病例中。在一个27例间断或持续疼痛的脑卒中患者的研究中，只有3个患者有明确影响丘脑的出血病灶。因为结果显示只有少数患者有丘脑损伤，作者认为丘脑痛这个词在许多情况下是不恰当的。CT显示在许多非丘脑损伤的病灶（Agnew et al.1983；Bowsher et al.1984），无论梗死或出血，还是手术治疗蛛网膜下腔出血、肿瘤切除，甚至颅脑外伤，它不仅仅依照经典的“中风”发病，而且会出现中枢性疼痛（CPSP）（Bowsher 1991）。

术语“交感神经介导的痛”似乎最贴切（McMahon 1991）。当然，“皮质不是疼痛中心，丘脑也不是。对疼痛的感受和反应涉及大脑的区域是非常广泛的”（Melzack 1991）。在最近的文献中，有很好病历记录的证据显示位于任何神经纵轴的病变都可导致中枢性疼痛（Boivie & Leijon 1991）。

感觉障碍一定与持续的交感神经介导的疼痛发展密切相关，因为除了痛觉和温度觉，它通常会不伴随其他神经系统的症状独立发生。患者“通常将神经性疼痛报告为从未有过的或陌生的感觉”（Fields 1987），疼痛总是出现在感觉缺失的区域。所有患者在一天中疼痛强度波动较大，它可以被不同的因素诱发或加重，如运动、行走、触摸，甚至一些情绪因素（如突然害怕、高兴）和较大的噪声。

也许很难理解的是脑损伤首次出现疼痛的时间有所不同。“脑卒中从发作到出现疼痛的时间从发病即刻到病后34个月”（Boivie & Leijon 1991），发作时伴随感觉异常敏感。这两种结果可能表明由于患者更加关注躯干和四肢，使这些异常的感觉加剧，也因为它们太不舒服导致患者将其理解为疼痛。Basmajian（1980）确实曾经将疼痛定义为“基于个人经历的非常不舒服的感觉”。

不管什么原因，疼痛的不愉快感是令患者非常不安的，并且将延缓患者在各个方面康复的进程。应尽可能避免疼痛的发展，因为它由反复异常感觉和异常传入引起，可以导致疼痛的自持性（McMahon 1991）。“伤害性传入的多少，是否达到诱发中枢性致敏的状态，对疼痛管理有重要影响。如果可能的话，设法预防中枢性致敏状态的启动是最有效的。对疼痛最佳的治疗时间是在疼痛之前”（Woolf 1991）。

通过最初正确地活动患者、确保比较正常的输入和避免痛性僵硬或过度牵伸，持续神经疼痛综合征的发生常常是可以完全避免的。以同样的方式，如果疼痛已经存在，则应该开展分层次的运动和活动计划。“废用和功能丧失是临床上最大的问题，保持活动促进最佳恢复是必不可少的”（Charlton 1991）。

当松动术与主动及被动治疗项目配合使用时，先前诊断为“丘脑痛”“丘脑综合征”或“CPSP”（Bowsher 1991）的患者实际上对松动神经系统的反应非常好，可以使症状完全消失。还应该考虑到，“恐惧、焦虑和压力增加了疼痛经历，减少引起该经历的任何操作都应构成综合管理计划的一部分”（Goldman & Lloyd-Thomas 1991）。