［吞咽困难］

吞咽或咽下可以被定义为“呼吸系统和消化系统的肌肉将食物从口腔推进胃的半自动过程。这种作用不仅能运输食物而且能消除上呼吸道的分泌物和微粒，从而保护呼吸道免于吸入颗粒”（Miller 1986）。吞咽涉及三个独立但却相互作用的时期，通常被描述为口腔或口腔准备期、咽期和食管期（Buchholz 1987； Donner et al.1985； Logemann 1983； Bass &Morrell 1984）。

口腔期将食物分成足够小的碎片以运输至咽腔，由此进入食管。当这些食物在口腔时，被唾液浸湿以促进其通过咽腔通道，并形成合适的形状后为吞咽做准备。食物在其准备被吞下的阶段被描述为食团。固体食物的准备涉及旋转性的咀嚼，用面颊肌肉保持碎片在侧面磨牙之间的位置，并且在自动将其从一侧移到另一侧的过程中，用舌头的选择性运动将其保持在合适的位置。咀嚼的同时，敏捷的舌头将已经准备好吞咽的食物碎片形成一个食团，而剩下的食物则暂时留在口腔作为之后吞咽食团的部分，为下一步做准备。因此，一口食物不必同时都被吞咽下去。吞咽的口腔期以关闭口唇和舌头及面部肌肉捕捉食团开始，其次由舌头做迅速的、波浪式的运动将食团向后推动，随着切牙后面的舌尖抬高，然后在硬腭上挤压成片状，适当地将准备好的食物挤入口腔后部。这时候自然而然地开始咽期。虽然口腔期可被定义为随意运动，任何涉及的动作都可以任意的停止或开始，但是用舌头完成咀嚼和多重活动发生在自动的基础上。食物被吞下之前的咀嚼次数因人而异，它是后天获得或习得的偏好，而不仅仅取决于食物碎片的稠度和大小。观察正常进食的过程发现，在发生吞咽之前需做7～40次咀嚼运动来准备食团，如此大的咀嚼次数的差异令人惊讶。

当食团经过前腭咽弓，通过感官反馈的修正，引出吞咽反射时，咽期开始。随着喉部肌肉的收缩，咽腔产生一股推动力，同时呼吸被抑制。抬起的软腭自下而上关闭鼻腔，会厌软骨向下倾斜，喉部收缩，所有这些都是为了保护呼吸安全及整个呼吸系统安全。一旦食团通过食管上端的瓣膜就进入了下一个阶段，咽期将继续收缩，以便建立一股正向力来继续推动食团（Miller 1986）。软腭、舌根以及咽腔壁持续的反馈能引起重复的吞咽，通过随后的一些吞咽动作，咽腔可以清除一些剩余的微粒。

食管期相关肌肉蠕动收缩将食团移动到胃，并且如Miller（1986）的引证，“咽期开始后的600～800秒开始，并且持续的时间略久，从3秒到9秒。”食团刺激持续的蠕动活动，它的存在不仅仅是调整一开始的蠕动，同时也引起继发性蠕动。

进食困难可能是吞咽三个时期中任何一个时期的问题，但在脑外伤的患者中，他们的问题通常在口腔期或咽期。被确诊存在“吞咽问题”的患者可能无法咀嚼、用他的舌头控制食物或者将食物向后运输至咽腔。感觉的丧失可能会妨碍触发吞咽反射，由于没有软腭的上抬，液体或食物颗粒会进入鼻腔。如果咽喉收缩不充分，或者咽喉不能上抬且收缩来保护气道，可能发生呛咳甚至误吸。食物颗粒往往会被留下并且附着在咽腔壁，而由于感觉丧失，患者不能触发重复的吞咽来清除它们。这些问题不被密切关注，一段时间后，残留的微粒可能会被震动下来并吸入，尤其是在卧位时。

虽然可以分阶段观察到这样的问题，但是任何一个时相中的任何困难都会影响到整个过程的工作效率及正常运行。因此，Bass（1988）明确指出，“必须强调一点，喂食过程必须被视为一系列的整合并相互依赖的行为，任何时期的异常行为将导致全过程的适应异常”。

三个时相全部的功能都经过评估确认后，再决定开始口腔进食，只有当食物真实地放在患者的口腔里时，才能完成患者进食表现的真实评估。