［手法促进饮水］

［手法促进饮水］

用汤匙

用手法A控制患者头和下颌的位置，治疗师将一匙浓稠的液体，如酸奶，送到患者口边，当勺子快碰到口唇时患者张口使勺子刚刚能够无阻碍地通过（图5.37a）。许多患者倾向于在液体离开容器之前就最大限度地张开口腔，这样做会形成一个不但没有美感而且会扰乱口腔期的饮水习惯。每一口都将下颌张开至极限范围，因此常常能看到颞下颌关节半脱位。如果一直这样过大张开，该关节和其周围组织会受损伤。

治疗师将勺子放在患者舌头上，尽量向前，并且用自己的示指从下面促进患者口唇闭合。当治疗师抽出勺子时，患者用口唇将液体从勺子中刮出（图5.37b）。

用茶杯

当患者可以摄入勺子里的液体时，应该帮助患者用茶杯饮水，这样患者就可以进阶到重复吞咽而不是一次一匙。应该调整液体的黏稠度，使患者喝下一口的时候，液体刚好流入患者口腔里。

一只手放在手法A的位置，治疗师用示指将其下颌向前引导，同时另一只手抬起茶杯至患者的口部并停留在其下唇上（图5.38a）。

在正常饮水过程中，主动摄入液体到口腔里以后，做同样的动作，而不是像有时候想象的那样在重力的帮助下液体被动向下流，因此，要求患者在杯子于正常位置时主动抿一下。帮助者不能将患者的头往后倾，然后将液体倒入他口腔里，因为这样液体会很快流到咽部，很可能会引起呛咳（图5.38b）。正常饮水时，只有当杯子快空的时候头才会稍后仰，所以，当杯子相对满的时候建议让患者的头部保持在适合吞咽的最佳位置。

用玻璃杯

从玻璃杯里喝水，作为成年人的患者会很享受这一过程，并且感觉这是进步的象征，治疗师使用前述的方法促进其饮水（图5.39）。

治疗师帮助患者喝水时，用玻璃杯有利于治疗师看清楚有多少水进入患者的口腔里，用茶杯或马克杯则比较难判断。过去主张用纸杯或塑料容器，这样可以将最上面的部分剪掉以利于用视觉控制，结果是大口杯里的液体更少，患者需要后伸颈部才能将液体送到口腔里，这样造成吞咽困难。在任何情况下，治疗师都要选择不太容易滑落的容器，尤其是当她开始引导患者的手抓住茶杯然后让患者自己送到口腔边的时候。

如果患者存在活跃的咬合反射，那么安全的措施是使用不易破损的材料所制成的大口杯。

解决方法

1.如果液体流速太快　舌头活动慢且费力的患者控制不好口腔里流得太快的液体。为了给他提供除了酸奶或奶油蛋羹以外更多的选择，治疗师可以通过添加一种增稠剂将患者喜欢的液体变得黏稠，从而减慢流速。Winstein（1983）描述了在进行进食进度计划时成功使用干净的胶质来达到这种目的。“加入干净的胶质使液体浓稠，减慢从口咽到食管的进度，给延迟的吞咽动作提供时间”。

随着患者舌头运动和吞咽能力的提高，食物黏稠的程度可以随之减轻。

2.患者不能用舌头将液体或浓汤送到咽部进行吞咽　一些患者的舌头没有主动将液体往后送到咽部的运动，同时舌的一个不受控制的猛推可能会导致其他部位不自主地往前推。在这两种情况下，将不能成功地完成饮水或试图吞咽浓汤，由于患者无法体验吞咽的感觉，将大大延迟有关经口摄入的任何进展。将少量黏稠液体放在患者舌头稍后部，有可能从机制上克服这一问题，并且当吞咽被引出，舌头的活动也可能被诱发。治疗师使用一个既能控制液体的量，也能使该液体被放在舌头恰当位置的工具，如，在厨房用品店可以买到的那种普通的给烤肉加调味汁的吸管，由硬质塑料制成，圆筒的，大小适合放入患者口腔，在其末端有一个橡胶的充气球，人工挤压然后放开，将液体吸入圆筒。胸腔穿刺用的60ml一次性注射器也同样有效。

治疗师将流速慢的液体充满注射器，在用手法A支持患者头部和下颌的同时，允许少量液体流入舌头的后1/3（图5.40）。

退出注射器，治疗师从下边用中指上下移动帮助患者闭口和促进所需要的舌的运动。在颈部稍屈的体位患者更容易吞咽，在这个体位，治疗师可以用自己的手臂支持患者的枕部来向前倾斜头部及向里收下颌。

治疗师重复几次这个程序，通常伴随着每次吞咽的成功，患者的动作会越来越主动，直到可以用勺子喝液体。患者通过认识到自己可以安全地吞咽而获得自信，并且享受重新用口饮食的过程。

3.患者的问题不明显时　完全不能饮食的患者很明确的需要并且通常会接受口面部治疗，但是必须注意其他存在不明显困难的患者有可能会被忽视。“适应性神经可塑性可能掩饰神经性吞咽障碍的临床表现和体征”（Bass 1988），并且神经可塑性所产生的补偿性机制可能是导致我们错误猜测判断的原因，如脑外伤或卒中后，“许多患者能正常饮食”（Lynch & Grisogno 1991）。实际上，如果不揭示一些进食表现的变化和治疗的需要，对于肢体和躯干存在感觉运动障碍的患者来说，要求充足的治疗性干预是不可能的。患者自己通常不会意识到任何问题，被问到时，他们会说完全没有问题。因此，必须进行仔细的评估，评估包括两部分，即观察患者在没有帮助的情况下与他人一起在正常进餐环境下进餐，以及询问他的家属或护理人员他们所注意到的任何问题。正常情况下，成熟的进食动作包括一系列复杂的、感觉的提示和互相影响的行为，因此只是一个相对轻微的扰乱也会导致令人苦恼的结果。虽然患者可能可以摄入足够的食物，但呛咳和误吸的风险会随之增加，并且由于可选择的食物有限，进食对他来说不会太愉悦，体重减轻是比较常见的，因此要提起对进食困难患者的注意。如果患者进食大量高卡路里但容易吞咽的食物，如冰淇淋、果冻、蛋糊、巧克力和奶片的话，他的体重就会增加，所以体重增加的结果可能会被误读，得出患者没有进食问题的错误结论。

最后，不应该忽视综合的评估，无美感的社会性用餐会降低患者的愉悦感和家庭生活质量，由于疾病导致的问题会使患者和餐桌周围的人感到沮丧，因此患者可能会选择独自进食。