［规律地移动及变换体位］

［规律地移动及变换体位］

如果挛缩不是存在已久或不是特别严重，在考虑采取其他治疗挛缩的手段之前，可以简单地通过移动或鼓励患者运动来重新获得关节的活动度。虽然已证明采取其他治疗手段在之后的阶段是非常必要的，但还是应该在初期进行基本的活动。

逐渐增加患者每天离床坐轮椅的时间。采用的轮椅通常可以通过多种方式进行调试，从而使躯干和四肢存在挛缩的患者也可以实现坐位（图6.5a，b）。随着关节活动度的增加，可以用椅子替代轮椅，以逐渐改善其坐姿。想办法尽可能舒适地支撑患者，必要情况下使用额外的枕头来应对严重挛缩的肢体或避免使肢体受到压力（图6.5c）。

一旦患者能在支撑下完成坐位，便可以教患者驱动轮椅以减少挛缩。如果可能，让患者将手放在轮椅的轮子上完成驱动，这项需要上肢目标导向性的活动，可以鼓励患者伸直肘关节。患者也可以通过脚在地上来驱动轮椅，这一主动活动可以增加膝关节的活动。

在患者卧床期间，需要规律地帮助患者翻身以防止某一固定姿势被不断强化。如果情况允许，应尽量避免采取仰卧位。

开始进行俯卧训练时，可以通过使用泡沫橡胶垫、楔形垫和枕头来调节髋关节和膝关节的屈曲痉挛，并且缓解僵硬而疼痛的肩关节的压力（图6.6）。

俯卧带来的好处不需要再强调。在俯卧姿势中，髋关节和膝关节可慢慢放松并且伸直；骶骨、臀部以及足跟压疮好发处不承受压力；并且在这一支持体位下痉挛程度被降低。伴随着细心和决心，治疗师和护士共同合作来帮助患者实现这一姿势，即使一开始患者只能坚持很短的一段时间，随着患者的忍耐力和运动能力的提高，这一时间也会逐渐增加。任何时候都不要让患者长时间处于俯卧的姿势。护士和治疗师应该在特定的时间帮助患者变换为更加舒适的侧卧位或者在床边坐起来。由于患者无法自主移动，如果患者长时间独自处于俯卧位会不舒服并感到痛苦，那么患者会拒绝再次处于俯卧位。

尽管髋关节或膝关节存在轻微挛缩，如果患者下肢存在主动活动，仍然可以尝试辅助患者行走。治疗师采取必要的方式辅助患者行走。如若让患者在轮椅后面推着轮椅行走，他可能会走得更好。

采用第4章提到的支具（见图4.6和图4.15）放在患者膝关节后方于伸直时给予支撑，坚持每天让患者进行站立训练可以帮助他们缓解任何轻微的髋、膝关节的挛缩和跟腱的短缩。

伸膝支具

伸膝支具适用于所有在站立位下不用代偿动作就无法进行选择性伸膝运动的患者。如果存在以下问题，则需要在站立活动中使用一个十分牢靠的支具。

·伸膝时踝关节跖屈，患者足跟难以着地。

·踝关节阵挛影响到持重。

·保持膝部伸直时，躯体用力后伸和（或）头部向后仰。

·伸髋时无法伸膝，只能通过机械性地后推髋关节达到髋关节屈曲位并且躯干前倾来实现伸膝。

·患者站立时膝关节习惯性屈曲一定角度。如果没有真正短缩的组织，站立时使用支具会防止挛缩发生，同时帮助他们寻找正常站立的感觉。如果伸膝活动能力已经部分丧失，那么可以在站立时使用支具帮助患者逐渐增加伸膝角度进而恢复伸膝活动。

·通过使用石膏克服长期的膝关节屈曲挛缩之后，一开始患者可能无法实现主动伸膝，但通过站立时使用膝后支具会帮助患者重新获得主动控制。

站立活动中使用支具会促进膝关节主动伸展，并非像一些观点所述因为降低了对肢体的需求会降低肌力。因此，使用支具并不是由于患者不能独立完成站立而采取的无奈之举。相反，当患者可以通过后方支持站立后，可以立刻去掉支具，这样可以使患者站得更好，也可以使患者主动控制自己膝关节的主动活动而不需要通过代偿运动来完成任务。

支具的种类

为给患者膝关节提供足够的支撑，支具应为一种不易变形的材质，且通过略带弹性的绉布绷带牢固地绑在恰当的位置。治疗师通过连续的捆绑使伸膝范围逐渐增大。

可以找到适合所有患者的不同尺寸、不同种类的成品夹板，而且只要足够牢固就可以持续使用，主要用来限制患者站立时膝关节屈曲（图4.1）。后支撑可以使用合适的硬质材料根据患者个体情况进行定制。熟石膏为现成型材料，相比而言更便宜，使用起来更方便。

制作膝关节后侧石膏支撑板

用熟石膏制作膝部夹板时，患者可以躺在病床上或物理治疗室的治疗床上。病床或治疗床裸露部分和地板可以用塑料片或旧报纸保护。

患者取模之前，治疗师先准备后支撑所需要的3条石膏。治疗师需在治疗床上先量出从患者坐骨结节下7cm处到外踝上3cm的距离。然后将3条石膏均剪出所需长度，每条7层。一条用于腿的中部，其他分别用于内侧和外侧。根据患者腿的尺寸，选取10cm、12cm、15cm宽的石膏绷带。剪下石膏条的末端对角使其形状巧妙地符合患者踝关节的形状。中间的石膏条与两侧平行，而内外侧的石膏条外侧边缘则相互平行（图6.7）。

令患者取仰卧位并穿上棉纱袜，在熟石膏变硬之前均匀地涂抹（图6.8）。将患者转换为俯卧位，腿完全伸直。助手用一只手按住患者的臀部，另一只手抵住其足跟，以防止在石膏成型前患者突然发生屈膝动作。

治疗师将中间的石膏条在温水中浸湿，双手的示指和拇指牢牢握住石膏绷带的两端，其余部分像六弦琴的样子折叠起来（图6.9a）。当气泡停止从绷带中冒出时，说明石膏绷带已经充分浸湿了。治疗师挤出绷带多余的水分，将其平顺地铺在患者腿的后侧（图6.9b）。内侧条以相同的方式浸湿后，置于患者腿的内侧，并与中间石膏条有部分重叠，但同时要保证石膏条在患者站立时可以延展至膝关节的内侧以提供支持。外侧条放在中部石膏条的另一侧，等待石膏变硬（图6.9c）。

一旦石膏变硬，将患者的腿向内旋或外旋阻力较小的一方移动，从而保证治疗师能从一侧剪开纱布（图6.10a）。治疗师抬起患者的腿以便在助手取下石膏支撑板时取出纱布（图6.10b）。最后将纱布沿着后支撑面边缘修剪整齐，用一条窄的石膏条固定到位，将石膏条浸湿，然后沿着剪好的纱布边缘平滑地放在夹板外面。这里不需要衬垫，因为患者只在站立训练时使用该夹板，使用时间相对较短。后支撑板不适用于治疗过后矫正患者的体位或在病床上穿戴。

解决方法　由于某种原因患者不能采取俯卧位时，也可以在其处于仰卧位时制作后支撑板，将患者的脚搭在某一块大物体上架起来，使得治疗师可以把湿的石膏条放在他的腿下面（图6.11）。涂抹石膏的过程会更加困难，因为石膏容易脱落，所以在石膏形成模型的过程中需要助手帮助固定。一旦石膏凝固则可黏附在纱布上。