（二）活动胸廓

肋骨有许多关节和肌肉的附着点，如果胸壁不能被动活动，肋骨很容易在一个固定的位置变僵硬。不仅关节活动范围丧失，肋骨本身内在的灵活性也会降低。通常胸廓活动的范围是由呼吸运动和日常活动中胸椎屈伸、旋转等诸多活动所维持的。使用呼吸机的患者或某些卧床的患者，自主呼吸表浅，在此基础上，坐位或站位时躯干很少或没有活动，因此治疗师保持其肋骨的活动就势在必行。胸腔固定的姿势会减低呼吸功能，并导致以后腹肌的选择性活动出现困难（Davies 1990）。

患者仰卧位，治疗师双手相叠放在患者胸锁关节下方的胸骨顶部。治疗师重心前移，沿着肚脐的方向用力下压胸肋结合处，与患者呼气同步（图3.6a）。治疗师在下一次下压之前允许胸壁抬高以促进下一次吸气。

为了保持胸壁的侧向运动以尽可能协助呼气，当患者平躺时，治疗师向下、向正中用力压肋骨。治疗师站在患者身后，在其肩水平用双手按压胸廓侧面，按所需要的方向活动肋骨，例如通过治疗师重心前移向肚脐运动（图3.6b）。同前，治疗师一只手放在另一只手上，肘关节伸展以保持转移重心轻松顺畅地完成。如果治疗师是靠肘关节伸屈以活动肋骨和胸骨，运动就不会流畅，会突然启动和终止，结果像抽搐一样。充分的呼气运动往往促进胸腔内的分泌物有效地排出或引起咳嗽反射，而治疗师可立即改变她手的位置使咳嗽更有效，以便分泌物顺利排出或更容易吸出。当患者开始咳嗽时，为了帮助其咳嗽，治疗师把手放在患者胸下部两侧，模仿正常咳嗽期间腹肌的活动向相对方向挤压（图3.6c）。胸侧壁运动和辅助呼吸对于保持肺部清洁很有意义，并且应在患者翻身侧卧之前及之后常规做上述活动。

图3.6　a～c.　活动胸廓。

a.向下、向肚脐方向压胸骨；b.向正中、向下活动肋骨；c.通过挤压胸廓辅助咳嗽。