［顽固的咬合反射］
首先应该考虑到咬合反射的存在，然后再进行日常口腔的护理或治疗，以保证患者和帮助者的安全。
尽管在专业的文章中经常激烈地讨论咬合反射，但是严重神经功能缺损的患者存在咬合反射的机制仍不明确，也没有受到足够的关注。关于咬合反射是一种正常婴儿原始咬合反应夸张形式的再现的观点，还没有被普遍接受。有观点认为咬合反射是由于肌肉组织痉挛导致的下颌紧闭，但这与应用肌肉松弛药物对此无效的事实相互矛盾。
临床观察显示，过度活跃的咬合反射是双侧同时出现的并且是对称性的，常与显著的感觉缺失或紊乱有关。当这种反射突然被引出，会引起患者的下颌强力且快速地关闭，这样他们的牙齿会咬合在一起或者咬住在上下齿之间的任何东西，随后不能再次自主地张开或者轻易地被打开。严重时这种咬的力量相当于90kg的咬力。这样的患者，通常不是咬伤自己就是咬坏夹在牙齿中间的工具或器具，而咬断的那部分就存留在他紧闭的口中或者吞掉。
现有文献中即使有一部分涉及口面部神经源性的问题，但也很少有提供方法来解决患者这种病理性的咬合反射。在针对严重脑损伤患者的临床工作中，这个问题是治疗师和护士经常会面临的不容忽视的重要课题。事实上，咬合反射的存在通常是由于没有进行口腔治疗、较差的口腔和牙齿状况以及长期的胃管进食所造成的。治疗师和护士害怕接触患者的口腔是可以理解的，尤其是如果有人曾经在口腔治疗或护理过程中被严重咬伤。这种咬伤由于突然且猛烈，可以造成被咬的手指骨折甚至需要缝合伤口。
对于咬合反射极度活跃的患者，加强口面部的治疗势在必行，如果没有这些帮助，将会形成恶性循环，并且会恶化已经存在的问题。当牙龈感染和龋齿日渐疼痛时，口周及口腔内部对触觉也越来越敏感，因此会更早、更频繁地引出咬合反射，导致治疗性的干预会比以前更加困难。
除非充分抑制了咬合反射，实现了让患者张口，进而开启治疗性的流程，否则任何文献中所提到的治疗策略都不能成功施行，而通过经口营养和持续治疗，常常有可能完全克服这些问题。
解决方法 首先我们需要考虑的是咬合反射不是孤立出现的，而是整体问题的一部分，感觉缺失几乎是主要诱因之一。在脑部损伤后长期卧床的住院患者中，几乎普遍存在不恰当的咬合活动以及缺乏感觉输入的问题。在实际的临床治疗中我们极少看见一个患者在早期就开始被规律地翻身、从床上被转移到轮椅上、在支撑下站立以及在咬合反射还不活跃时就接受口面部的治疗。预防永远优于治疗，积极预防对于患者和帮助者来说一定会更轻松、烦恼更少。在第1～5章所述的治疗将避免大部分病例里相关问题的发展，秘诀就是在事情变糟之前就及早开始预防。
同理，当患者已经有了明显的咬合反射，克服此项问题的第一步是恢复其躯干及四肢活动，努力改善其认知水平从而使其取得一个良好的坐位，以及直立站位。如果患者仍旧自己整天在屋里保持仰卧位或半卧位，没有任何刺激，尤其还要面对身体其他部位肌张力过高和挛缩的问题，那么咬合反射则很难被消除。
一旦患者有很明显的不自主咬合倾向时，必须非常注意避免诱发此反射的活动。帮助者应该记下引发患者咬合的任何一个刺激，并转告团队里的所有成员，以防再发。患者害怕咬到自己或他人，这种担心会更进一步增高患者自身的肌张力。如果患者曾经伤害过正在帮助自己的人的话，再次做这些事时他会更紧张。当触摸患者口腔的某部位甚至摸脸时，这种咬合的反应总是会发生。牙齿的前切断面、硬腭、舌头尤其敏感，在一些极端病例中，即便某些东西接触口唇或下颌前方也将诱发咬合的活动。
每日治疗开始时，在试图直接治疗患者的口面部之前，治疗师应从患者较易接受的活动开始，建立与患者之间的接触。治疗师应当选择一个不用费力就能成功的活动，此活动的幅度应尽可能小。为了自由地向前和向后屈伸患者的颈部，治疗师先活动患者的躯干，当患者放松些时再逐步过渡到其头部，同时尽可能实现患者当时可达到的最好的坐姿。将一张牢固的桌子放在患者前面，贴近胸口，高度刚好到肘下方。如果患者的状况允许充分前移，治疗师应该帮助患者把头向下朝着桌子，将头转向一侧，使他的脸颊能靠在牢固的桌面上。通常，以这种方法使患者的头部有足够的支撑时，咬合反射将会被抑制，患者能够在治疗过程中很容易地张开口。
治疗师要把治疗时会用到的所有物品都放在患者前面的桌子上，并且在患者的视野范围之内，这样的话，当用物体突然触碰其口面部时他才不会受到惊吓。此方法同样适用于早期帮助患者将食物放入口中的进食当中。
治疗师或护士保持冷静和自信是很重要的，因为治疗者任何的紧张不安都将转移给患者，导致其突然紧张，音调的增强也会强化反射的亢进。治疗师以抚慰的、平淡的方式与患者安静地谈话，即便患者不能理解治疗师所说的内容，但治疗师的声音也能够使他安心，减少他的恐惧。治疗师应避免制造任何突发的、毫无预料的活动，在治疗期间触摸或者扶持患者时可能会吓到患者。
手法A提到，治疗师的手臂和手紧密地接触患者，有助于帮助患者耐受抑制和易化的操作，并且能使治疗师感觉到患者下颌及口唇肌肉张力的任何变化，这些变化将提示治疗师，患者是放松的还是即将咬合。治疗师应在感觉张力增高后，中断活动，并且冷静地移开自己的手指从而避免受到伤害。
当进行面部或口腔治疗时，即使治疗师感到有所恐惧，也应运用手指平稳地施加压力，相对于任何轻微的安抚或者引起痒、不适和不良反应的震动来说，这对患者更容易忍受。
因为患者难以忍受触摸，当他的脸或口被触摸时，如果治疗师用计数方法代表一个限定的时间会很有帮助。例如，治疗师把手指稳稳地放在患者上唇，在再次移开之前说：“1，2”。根据她触摸的部位和患者对触觉刺激的耐受性，她可以缩短或延长这个时间。通过计数，她也能注意到患者反应情况的任何改变。对她来说从低敏感区开始触摸是明智的，她可以数到3或4，然后当患者知道将发生什么时再逐渐移动接近他的口。当治疗师能够治疗口腔内部时，可以利用同一方法。记住，一个短的成功策略好于一个长的不幸结局的尝试。数到3能使大部分人轻易舒适的接受而没有需要吞咽的感觉，所以治疗师在口腔治疗时不必增加计数的长度。
实施治疗需要非常小心并且循序渐进，如果治疗师只是触摸患者的面部外面就刺激出了不良反应，那么把东西放进其口里的话，很有可能引发更强的反应。例如，只有当治疗师能轻松地把手放在手法A的位置时，她才能尝试用她的小指按摩他外面的牙龈。当然直到她确定咬合反射被抑制或者被充分控制时，她才能将她的手指直接放在患者的口中。逐步的流程可能并不总是适用，应该根据观察显示做出灵活的调整。当辅助患者进食时，一些患者会较容易张开口或较容易耐受被触碰。
事实上，咬合反射的性质会导致即使利用任何强硬的方式都难以使患者张开口腔。相关肌肉产生的力量使治疗师不可能用手保持下颌张开；牙齿的触觉刺激可以引出这个反射；任何坚硬、冰冷的仪器放在下颌之间都会引起强烈的咬合反射。由于紧咬的下颌难以以放松，患者就会变得焦躁不安，强大的力若是紧咬在金属上，有可能会损坏牙齿。
1.紧急情况的处理 尽管已经采取了诸多预防措施避免诱发咬合反射的出现，但是咬合反射仍然会在疏忽时发生。治疗师不应让自己的手指困在患者的牙齿之间，知道如何应对这种情形对治疗师来说很重要。同等重要的是，如果有一个勺子、牙刷或者一些别的东西被紧咬在牙齿间而不能松开时，患者将存在很高的受伤危险。治疗师必须熟练掌握该过程，在她发现自己处在一种相当危险的困境之前，一定要反复学习和正确练习她所要做的事情。她需要学会在这种正常地“做或逃”的机制中不加思索地作出反应，否则情况会变得更加危险。
最重要的是，治疗师必须忍住跳起来以及迅速拉出手指的原始冲动，额外的刺激会使咬合反射更加强烈，她也不可能从患者的口腔里完全把手指拿出来，即便她成功了，她的皮肤也极可能被患者的牙齿撕裂。其他的物体若是陷入牙齿之间，治疗师同样也不要迅速或者暴力地把它撤出。
无论是治疗师的手指、牙刷还是勺子被困时，治疗师应冷静、轻声地安慰患者，让他试着放松他的口，等待片刻后再慢慢地移除他牙齿之间的物品。如果患者牙齿依然紧闭，她可以用她另一只手使患者的头后伸，由于咬合反射与屈肌痉挛相关，颈部的伸展通常会促进下颌的张开，足以使治疗师能够安全地拿出她的手指或是移出勺子或牙刷。
应用暴力的方法打开紧闭的口腔只能作为最后的手段。由于患者本身就处在痛苦的情形下，所以这是患者最讨厌的方法。当用其他任何方法都不能放松患者的咬合时，治疗师把她的拇指滑到患者的脸颊和下牙之间，示指放到对侧相同的位置。她的拇指突然而有力地下压他的下颌骨，这种物理上非对称的压力，克服了那些维持下颌紧闭的肌肉的收缩。当往下压时，治疗师也试着用拇指和示指来引导患者的下颌向前，以促进颞下颌关节正常机制下的张口运动。
2.事件发生后 无论采用什么方法缓解了咬合反射，治疗师必须即刻与患者建立亲密友好的关系，随后要向患者保证一切安好。能控制住对刚刚使自己突然剧痛的人发怒对治疗师来说尤为重要。
咬合反射及其后果绝不可以被误解为是部分患者有意去伤害或惩罚帮助自己的人的故意行为。同其他无法由他控制的症状一样，咬合反射是一种病理表现形式，错误地把它解释为一种伤害行为，会使患者与关心他的人们之间的关系恶化。同样也应该帮助患者的家属理解自然反射的问题，否则他们可能会对患者向帮助者表现出的“不良行为”感到苦恼。Maggie Knott（1970）用她独特的方式发出警告，“任何一个治疗师失误或不小心弄伤自己的手指都只能怪她自己，治疗师没有脑损伤，而患者有。”
3.从患者口中拿走东西 在意外的咬合反射中，如果有被折断的器具留在患者口中，治疗师绝对不能马上用自己的手指移除它，因为在紧张的时刻咬合反射可能会再次出现并发生进一步的问题。治疗师应当先提示患者的头向前伸以防止断端被吞掉，然后等待观察患者是否已足够放松能让治疗师把碎片拿出来。如果这些不奏效，则有必要在助手的帮助下将两个硬塑料楔子插入他的牙齿之间，便于使用钳子把异物移除。
要避免发生任何令人担忧和潜在的损伤。当帮助患者进食或饮水时，如果有突发强烈的咬合反射的风险，那么所有易碎物品都不应该以治疗或使用为目的放入患者口中。在咬合反射活跃时，使用喉镜为软腭进行热刺激是特别危险并且是被禁忌的（Logemann 1986）。