二、何时开始行走

决定患者何时开始行走是所有治疗项目中最困难的一个，因为它具有个体化差异并且依赖很多因素。尽管如此，还是有些要点能够帮助治疗师做出正确的决定并且避免错误的尝试。

·练习行走时，治疗师尽可能地不要给患者提供过多的辅助支持。让治疗师冒着背部可能受伤的风险去努力保持患者直立或者由于治疗师保护患者不到位而使其摔倒，这些对于行走训练来说都是不可取的（图7.1）。即使一个强壮的保护者可以避免这些风险，但是过多的保护只能使患者像木偶一样，不能独立完成这些动作，这也是不可取的。

·如果患者在适当的帮助下能够不引出异常的动作和姿势，也不会有显著的痉挛增加，那么就可以帮助其进行行走训练。这样的行走会促进正常的活动，而且当患者能够非常清楚地了解目标并且知道大家对自己的期望之后，会非常配合，心理上也会得到极大的鼓励。家属也会因此受到鼓舞，另外，尽可能地教会家属在治疗时间以外的其他时间来帮助患者进行行走训练也是必要的。

图7.1　治疗师很难避免如此运动失调的患者摔倒。

·如果患者在行走周期的站立相时膝关节持续过伸，则不应该继续训练行走，直到通过不同的促进方法或者分离运动的练习将此问题解决（图7.2）。行走时总是伴随一侧或两侧膝过伸，这会导致一种异常的运动模式，一旦形成则很难纠正，这种模式是通过不断重复形成的，并且这也使得正确的肌肉不能被激活（Kottke 1982a，b）。正如Bach-y-Rita 和 Balliet（1987）所强调的：“如果不控制，错误的运动模式将会形成一种高度强化的程序！”此外，膝过伸将会加重踝关节跖屈，因为持重的踝关节不会产生背屈，长此以往，患者可能需要佩戴踝足矫形器，甚至需要进行延长跟腱的治疗来改变这种状态。因为在支撑相初期患者的膝关节被推向后方，他的重心不能落到脚上，此时的踝关节是跖屈的（Bobath1990；Davies 1990），髋关节是屈曲的，而正常步行模式下髋关节是伸展的（Klein-Vogelbach 1987）。在接下来的摆动相膝关节屈曲会非常困难，患者不得不努力提髋、画圈来摆动僵硬的下肢，并且缓慢、费力地完成迈步的动作。这样，患者不能产生自发性的迈步并且获得平衡，同时也不能用正常省力的一步一阶的方式来上楼梯。

·尽管有治疗师的帮助和鼓励，患者每次尝试行走时还是会害怕，所以即使患者运动能力是足够的，也不应强迫患者行走或者责骂他缺乏勇气。产生这个问题的原因是感觉障碍，这对患者来说是最可怕的体验（图7.3）。他们走路简直如履薄冰，或者像在一个十层楼高的窄木板上保持平衡去到下一楼层。这种孤立无援的行走训练只会加重患者的恐惧，并且有可能导致与他人争吵和发生暴力事件。

图7.2　患者以持续的膝过伸的姿势行走。

图7.3　伴随感觉障碍的行走是一种可怕的体验。

感觉失调的患者在进行行走训练时，可能会由于动作不协调而出现短时头晕、恶心等（Benson 1984）。这种恐惧或者头晕的问题不会随着时间慢慢消失，反而会导致患者更想长时间坐在轮椅上。解决这些问题的唯一办法就是在行走训练中加入一些目标导向性活动和通过第1章所描述的治疗方法来改善患者的感知觉。