四、外科手术

应该尽可能避免使用外科手术来治疗肌肉挛缩，因为人体的每一块肌肉对于正常的运动模式都是必不可少的。如果肌腱被延长、切断或移植，将永远不会恢复到原有的功能。同时肌肉之间的协调性也会受到影响。

对于整个康复团队而言，在无法成功预防或克服挛缩时，外科手术因能够即刻起效而且效果明显，看起来是一个不错的尝试。然而，之后可能会后悔当初这个看起来正确的决定，而且如果手术未能纠正挛缩，将导致患者无法恢复完整的运动能力，结果是非常不利的。Evans（1981）强调：“要考虑外科手术的长期影响，例如延长腘绳肌的肌腱后，一些患者很难进行站立和坐下这类动作，这些并发症可能会导致比原始挛缩更严重的问题。”

肌肉痉挛所导致的挛缩可能会通过外科手术延长肌肉消除痉挛和疼痛，但是如果导致肌张力过高的根本原因没有解决或者肢体的极端姿势未得到改善，随后痉挛会再次出现在身体其他部位并导致新的问题。踝部屈肌的痉挛或挛缩经常通过外科手术进行延长处理，从而使患者可以开始站立和行走。然而，踝跖屈能力降低甚至消失将给患者运动带来的困难也是显而易见的。因为腓肠肌为站立位平衡和防止向前跌倒提供重要的感觉信息。在一些案例中，将会导致在所有的体位和活动中脚部出现夸张的背屈，妨碍功能，同时站立时蜷缩的脚趾也是存在的问题（图6.54）。

在跟腱延长和足部趾屈肌被切断术后，部分患者因为失去了主动的足趾屈曲和踝跖屈，只存在很少的平衡障碍，但是整只脚会因为内部肌群缺乏拮抗肌的拮抗作用而缩短，足趾也会出现固定的伸展畸形（图6.55）。跟腱延长、分裂前胫骨肌腱转移（SPLATT）以及足部趾屈肌切断术并不能保证“形成前脚平衡”（Garland & Keenan 1983），尽管这类手术可能使某些患者获得一定程度上的治疗成功。因此，在进行任何不可逆的外科手术之前，仔细考虑以下几点是至关重要的。

图6.54　a.跟腱延长术后患者的脚呈现持续过度背屈；b.站立位时他的足趾强烈地弯曲。

图6.55　a，b.　跟腱延长、分裂前胫骨肌腱转移（SPLATT）以及足部趾屈肌切断术后足部的后遗症。

a.整个足部缩短；b.足趾呈现固定的伸展畸形。

我们很难准确地预测患者四肢功能最终的恢复程度，尤其是在损伤后的第1年。基于经验和统计学可以粗略地评估预后，但是一些患者的预后可能大大超出预期。即使外科手术的拥护者也强调避免过早进行手术干预。“初次损伤发生一年半以后，再考虑外科手术。”（Garland & Keenan 1983）。实际上，等待的时间长一点对患者来说没有任何损失，当患者整体能力有了更长足的进步，那些最终被证明有必要采取的手术才更有可能取得成功。

挛缩常常被误认为是导致患者不能执行某些功能性活动的原因，然而在进行外科手术后，功能仍然不能提高会使他们感到失望和挫折。例如，患者膝关节的屈曲挛缩本身并非是影响其行走的主要因素；对于类风湿关节炎患者来说，尽管有相似的明显关节活动受限，不能伸展的腕关节或肘关节，但这并不是其不能使用手部功能的原因。在实施昂贵、痛苦并且可能有害的外科手术之前必须整体评估患者的情况。

只有通过体位摆放、引导、神经松动、主动运动等方法尝试克服挛缩都无效后，才可以考虑实施外科手术。部分患者极端挛缩以致无法通过保守方法纠正时，只能通过外科手术缓解的情况除外（图6.56）。

图6.56　a.足部过度畸形，无法通过保守方法纠正；b.患者在手术纠正后学习行走。（档案照片截取于幻灯片）