三、发病机制

应激性溃疡的病理生理过程涉及机体神经内分泌失调、胃黏膜屏障保护功能削弱及胃黏膜损伤因素作用相对增强等诸多方面，是多因素综合作用的结果。

1.神经内分泌失调·当人体受到应激刺激时，下丘脑室旁核、边缘系统兴奋，很多中枢介质释放，使胃和十二指肠黏膜小血管收缩，血流减少导致黏膜缺血，进而使黏膜组织pH明显降低，导致黏膜损伤。

应激状态下，机体神经内分泌失调涉及神经中枢及神经肽、传导途径、递质释放、受体等一系列问题。不同的应激源对机体神经内分泌的影响不尽相同。下丘脑等神经中枢在应激性溃疡发生中具有重要意义。急性颅脑外伤患者伴有应激性溃疡者，下丘脑激素调控垂体等内分泌腺体功能障碍。中枢促甲状腺激素释放激素（TRH）、多巴胺、5-HT、儿茶酚胺等在应激性溃疡发生中有重要作用。应激状态下，中枢TRH释放增加，如将TRH抗血清注入动物侧脑室，可预防应激性溃疡形成，而将TRH注入皮下、侧脑室或小脑延髓池可加重应激性溃疡。中枢5-HT参与调节应激反应，其效应因血浆皮质激素及甲状腺激素水平而异。糖皮质激素及多巴胺、神经降压素、蛙皮素、生长抑素、降钙素、皮质激素释放因子、β-EP、NPY、牛磺酸等均影响实验性应激性溃疡的发生。

上述中枢神经系统及神经肽主要通过自主神经系统及垂体-肾上腺轴作用于胃肠靶器官，引起胃肠黏膜病理生理学改变，导致应激性溃疡发生。切除迷走神经及交感神经的大鼠，水浸应激6小时后，胃黏膜PGE含量升高，黏膜血流降低受抑；LHA、室旁核等核团所致应激性溃疡效应均消除。大鼠束缚应激时迷走神经兴奋的频率与幅度均异常升高，与胃黏膜病变程度呈明显相关。动物研究发现，TRH可通过副交感神经介导，促进胃酸及胃蛋白酶原分泌，增加胃平滑肌收缩，加重应激性溃疡。

2.胃黏膜保护功能削弱·在应激状态下，人体胃黏膜受损，减弱胃黏膜的防御功能，微循环发生障碍，引发胃黏膜炎症、坏死即溃疡等病变。

应激状态下，胃黏膜屏障功能的许多方面减弱。应激状态下，黏液层厚度降低，黏液及黏膜中氨基己糖、磷脂、巯基类物质等含量降低，导致对各种离子的选择通透性降低，对腔内有害成分缓冲能力削弱。危重患者，尤其是禁食状态下上皮细胞DNA合成减慢，增殖受抑，黏膜抗损伤能力也降低，增加了黏膜的易损性。胃黏膜微循环障碍被认为是应激性溃疡发生最主要的病理生理过程。应激状态下，胃黏膜血流量减少、微血管通透性增加、血流淤滞。这与局部迷走神经兴奋致肥大细胞等炎性细胞产生组织胺、白三烯及PAF、ET等有关，拮抗这些介质的作用，改善胃黏膜微循环可预防或减轻应激性溃疡的发生的。此外，胃黏膜内许多细胞保护作用物质，如PGs、巯基、生长抑素、降钙素墓因相关肽及保护性胃肠肽等在应激状态下含量降低。

3.胃黏膜损伤因素作用相对增强·虽然胃酸并不是应激性溃疡发生的主要因素，而且在不同应激状态下，胃酸分泌可增强或减弱，多数应激状态下胃酸分泌呈受抑状态，但因黏膜屏障功能削弱，实际反流入黏膜内的H+总量增加，参与了溃疡的发生。所以，胃腔内H+向黏膜内反向弥散是应激性溃疡形成的一个主要条件。临床研究证实，应激状态下黏膜内pH异常降低，且降低程度与胃黏膜病变程度呈明显正相关。在脑外伤等并发的应激性溃疡发生中，胃酸作用更加明显，且可能与溃疡表现为深度有关。应激状态下，胃十二指肠动力障碍表现为胃肠平滑肌收缩的幅度增加、时间延长、频率加快，加重了黏膜缺血。冷束缚应激状态下，胃黏膜病变严重程度与胃收缩强度、持续时间呈正相关；十二指肠胃反流使胆汁中溶血卵磷脂等各种破坏黏膜屏障的物质在胃腔内聚积增多，破坏了黏膜屏障。用胃平滑肌松弛剂如恩粟碱、戊巴比妥钠及阿托品等则可减轻应激性溃疡的发生比。应激状态下，胃黏膜局部许多炎性介质含量明显升高。大鼠水浸应激状态下，胃黏膜内脂氧化物含量随应激时间延长而升高，非蛋白巯基化合物含量降低，应激6小时，中性粒细胞激活，自由基产生增加。