五、用药差错报告

五、用药差错报告

药品不良事件作为一种结果可由多种原因造成，用药差错就是其中之一，并且是可预防的事件。近年来，用药差错所造成的患者伤害有增无减，其因素包括市售药品数量增加，处方量增加，高风险药物和复杂的治疗方案增加，药品名称、外观和包装的相似易混淆、药师轮班工作时间和负担增加后的疲劳、超负荷的工作和处方调配过程被干扰、医生正确药品信息的获知不足、护士给药护理规程不当、患者用药依从性差等。所以，用药差错管理是临床安全工作中一项非常重要的内容，世界范围内的调查和研究结果表明，医疗差错是造成死亡和致病的主要原因，而用药差错在此占有较高比重，研究和事实表明，差错的产生大部分源于体系和程序问题，而非完全是医务人员个人的疏忽和处理不当。每一个医院都应该认真审查自己的用药管理程序、制度和法规。在用药差错的认识上，需要强调两个观念，一是用药错误不一定全部都能造成负面事件，二是发生负面事件不一定是用药错误造成的。

要对用药差错实施有效的管理，首先就需要依据差错的危害程度对差错进行科学的分级和分类，以便报告。美国医疗机构药师协会提出用药差错的类型可包括处方性差错、忽略性差错、用药时间差错、无处方权医生差错、用药剂量差错、用药剂型差错、药物制备差错、给药技术性差错、药物变质性差错、监测性差错和其他。国际上则一般将差错分为4个层次和10个类别。

（一）没有差错（有或没有负面作用）

1．负面事件、没有差错。

2．容易造成差错的情况（侥幸情况）。

（二）对患者没有造成危害的差错

1．差错没有影响到患者。

2．差错影响到患者，但是没有危害。

3．差错影响到患者（要求监测，以避免危害）。

（三）对患者造成危害的差错

1．造成暂时危害或者要求治疗来防止危害的差错。

2．造成住院或延长住院的差错。

3．造成永久危害的差错。

4．造成危害，需要干预来预防死亡的差错。

（四）导致患者死亡的差错

目前简单易行的常用用药差错分类方法如下：①客观环境或条件可能引起差错（差错未发生）；②发生差错但未发给患者（内部核对控制）；③发给患者但未造成伤害；④需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取预防或减少伤害；⑤差错造成患者暂时性伤害；⑥差错对患者的伤害可导致患者住院或延长患者住院时间；⑦差错导致患者永久性伤害；⑧差错导致患者生命垂危；⑨差错导致患者死亡。

作为医疗机构应该对用药差错采用非惩罚性策略，建立用药差错登记报告制度，鼓励发现差错者报告差错情况与预防方法，奖励报告者，然后从用药系统而非个人身上找原因，从而通过记录、报告、回顾用药错误报告以采取措施控制和限制这些事件，这些职能可由药事管理委员会承担。

本节介绍用药差错“造成患者伤害和未造成患者伤害”登记的两个报告表，（图5－8和图5－9），可供医疗机构内部收集信息参考。

（陈　超）