严重药品不良反应典型病例介绍

九、严重药品不良反应典型病例介绍

【案例一】　地尔硫与美托洛尔诱发心律失常伴心源性休克

患者，女性，79岁，因劳累引起头晕20d，在街道医院就诊时发现血压升高（180/100mmHg），给予硝苯地平10mg，2/d治疗3d，症状缓解，自行停药1周，再发血压升高，测血压200/100mmHg。到市某医院门诊就诊，给予地尔硫（合心爽）30mg，每天2次，美托洛尔50mg，每天2次，曲克芦丁（维脑路通）0．1g，3/d，服药2d。于用药第2天晚间感头晕加重，出现黄视和一过性黑，感心悸、胸闷、乏力。到医院急诊时检查：体温35℃，脉搏每分35次，呼吸每分30次，血压60/30mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，神志清楚。胸廓畸形，前胸隆起，右胸部见大片手术瘢痕。（曾行右乳癌根治术）。两肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音，心界叩不清，心率每分35次，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未听到病理性杂音。心电图提示：三度房室传导阻滞，结性自主心律，心动过缓。血钾3．45mmol/L，钠128．4mmol/L，氯99．4mmol/L，钙2．5mmol/L；尿素氮6．3mmol/L，肌酐96．4μmol/L。

诊断分析：患者为老年人，平时无高血压病史，劳累头晕偶发血压升高，因给予地尔硫和美托洛尔联合用药，出现头晕加重，心悸、胸闷、黄视等症状，该患者出现的临床表现是地尔硫和美托洛尔的药理作用引起的心脏传导异常，心率减慢，血压下降而造成的药物不良反应。诊断：①药源性心律失常（结性自主心律、心动过缓，三度房室传导阻滞）；②心源性休克。

治疗经过：立即给予吸氧，阿托品0．5mg肌内注射，10%葡萄糖注射液250ml加阿托品1mg静脉滴注，10%葡萄糖注射液250ml加多巴胺40mg静脉滴注，10%葡萄糖注射液250ml加异丙肾上腺素1mg静脉滴注，碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注，10%葡萄糖注射液250ml加多巴酚丁胺40mg静脉滴注。2h后血压128/60mmHg，心率80/min，心电图恢复正常。给予卡托普利25mg，3/d，阿替洛尔12．5mg，2/d、维生素C　0．1g，3/d，维生素B610mg，3/d，丽珠欣乐10mg，2/d，10%葡萄糖注射液250ml＋天冬氨酸钾镁注射液20ml静脉注射1/d，治疗10d。

治疗结果：因及时停用两种药物，并对症给予了阿托品、多巴胺、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺等药物治疗，及时地控制了病情发展，2h内纠正了休克和心律失常。对症治疗10d后复查心电图正常。血清总胆红素10μmol/L，直接胆红素3．7μmol/L，丙氨酸氨基转移酶53U/L，天冬氨酸氨基转移酶53U/L，总蛋白63．8g/L，白蛋白36．6g/L，球蛋白27．2g/L，白/球比值1．3，肾功能正常，治愈。

【案例二】　肺浸润嗜酸性粒细胞增多综合征

患者，女性，82岁，既往有青霉素和喷托维林过敏史；对多种花粉过敏，每年春季好发皮肤过敏反应，治疗后可缓解。2004年3月庭院花开后再发皮疹，当地医院给予自制制剂美保霜（成分不明）加磺胺粉调糊剂外涂全身皮疹处，林可霉素0．6g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注5天，皮疹未愈反而加重，并出现咳嗽气喘症状。停用林可霉素，改用左氧氟沙星（用量不详）静脉用药2d，出现少尿（尿量＜400ml/24h），全身水肿，右面颊大片红斑，双下肢肿胀不能弯曲，全身出现疱疹。急转入解放军武汉总医院。入院查体：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。全身皮肤弥漫性红色斑丘疹，高出皮肤表面，色暗红，压之褪色，部分融合成片，以面部为著，红斑疹中夹杂许多大水疱疹，水疱透明，易破，疱液清亮透明，以颈部、手掌、足底为著。多处疱疹被抓破溃烂，结痂，遗留色素沉着。双臂及下肢皮肤粗糙、增厚、色素沉着（彩图6－12至彩图6－16）。咽部充血，颊黏膜及舌体可见数个小溃疡面。胸廓对称，双侧从第8肋间以下叩诊音略浊，背部语颤音右＞左，两肺呼吸音增粗，右肺底第9～10肋间可闻及细湿啰音。心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，不传导。腹平软，肝区叩击痛（＋），肝上界位于右侧第5肋间，肋缘下未触及，脾肋下未触及，莫菲征阴性。四肢肿胀，皮肤色素沉着。双足肿胀，足底有许多水疱，少许破溃。四肢关节因肿胀较僵硬，活动度受限。X线片示：两肺门影重，两下肺纹理粗乱，右下肺见淡薄小片状模糊影，其他肺野无实变（彩图6－17）。主动脉弓外突伴钙化，心膈正常。X线诊断：右下肺感染（考虑为过敏性炎症）。B超诊断：①肝脏多发性囊肿；②左肾囊肿。心电图大致正常。血白细胞25．9×109/L，中性粒细胞52．4%，淋巴细胞8．8%，单核细胞32．42%，嗜酸性粒细胞6．35%（嗜酸性粒细胞绝对数8．34×109/L），嗜碱性粒细胞0．3%，红细胞3．62×1012/L，血红蛋白106g/L，血小板276×109/L。免疫球蛋白IgE　58700ng/ml（正常值＜240ng/ml），IgG　6．26g/L，IgA　0．8g/L，IgM　0．73g/L，补体C30．79g/L，总胆红素5．8μmol/L，直接胆红素1．9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶20U/L，天冬氨酸氨基转移酶19U/L。总蛋白47．8g/L，白蛋白28．7g/L，球蛋白19．10g/L，前白蛋白0．17g/L，血糖7．82mmol/L，肾功能正常，乳酸脱氢酶201U/L，肌酸激酶27U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，α－羟丁酸脱氢酶176U/L；钾3．02mmol/L，钠118．4mmol/L，氯84．4mmol/L，钙2．05mmol/L。红细胞沉降率8mm/h，血淀粉酶53U/L，碱性磷酸酶80U/L，γ－谷氨酰转肽酶16U/L，胰岛素7．7μU/L，糖化血红蛋白6．1%。

入院诊断：①大疱型类天疱疮并感染；②过敏性肺炎；③过敏性嗜酸性粒细胞增多症；④高血压病3级。

治疗经过：住院后给予地塞米松10mg，1/d静脉滴注，口服泼尼松10mg　1/d，氨茶碱0．1g 3/d，酮替芬2mg　2/d，氯雷他定（开瑞坦）10mg　1/d，尿素软膏、癣敌软膏，氧化锌油外敷患处。治疗10d期间，地塞米松逐渐减量，按10mg→7．5mg→5mg→2mg　1/d递减，皮疹渐好转。12d后突发颈后部及足部水疱增多增大。取颈后部疱疹皮肤组织做病理切片检查：大疱性类天疱疮改变。复查胸部X线片：右下肺炎症基本吸收。考虑过敏性肺炎痊愈，但由于激素减量出现反弹现象，皮肤症状加重。改用甲泼尼龙500mg加入10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1/d×3d，减量为200mg静脉滴注，1/d×3d，100mg静脉滴注，每天1次×5d，又改为口服地塞米松5mg，每天3次×5d，复方倍他米松（得宝松）1mg肌内注射1/周，硫唑嘌呤50mg，每天2 次×5d，维生素E　100mg，3/d，维生素C　3g静脉滴注，1/d×40d，酮替芬改为1mg，每天2次× 10d，改用氨苯砜50mg，每天2次，复合维生素B　2片，每天3次，持续治疗2个月。地塞米松逐渐减量至1．5mg，每天2次，维持2个月。复查：白细胞13．74×109/L，中性粒细胞84．5%，淋巴细胞9．4%，单核细胞6．6%，嗜碱性粒细胞0．4%，嗜酸性粒细胞0．1%，红细胞2．8× 1012/L，血红蛋白93g/L，血小板328×109/L。免疫球蛋白IgE　4522ng/ml，凝血酶原时间11s，参比血浆12s，纤维蛋白原测定2．5g/L，活化部分凝血活酶时间30．2s，活化部分凝血活酶时间APTT参比血浆29．2s，胆红素和转氨酶正常。总蛋白53．3g/L，白蛋白34．7g/L，前白蛋白0．35g/L，肾功能正常，钾3．98mmol/L，钠123．3mmol/L，氯84．4mmol/L，钙2．2mmol/L，磷1．1mmol/L，镁0．65mmol/L。经过3个月的治疗，免疫球蛋白IgE从58700ng/ml逐渐下降：58700→19310→15110→13050→12340→10800→8518→8001→6540→4522ng/ml（仍高于正常指标的20倍）。嗜酸性粒细胞由8．3%→18．9%→32．2%→33．3%→43%→45．5%→5．8%→1．7%→0．6%→0．1%。甲状腺功能：四碘甲腺原氨酸（T4）83．78nmol/L，游离四碘甲腺原氨酸15．59pmol/L，三碘甲腺原氨酸（T3）0．715nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸1．98pmol/L，促甲状腺素（TSH）0．234μU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体＜10U/ml。

此例患者属于特异性体质。此次发病是由花粉引起的过敏性皮炎。在治疗皮炎的过程中，使用林可霉素、左氧氟沙星和外用含磺胺制剂抗感染，在花粉过敏的基础上发生多种药物过敏。药物变态反应引起患者嗜酸性粒细胞增高，最高时达到45．5%，引起肺浸润嗜酸性粒细胞增多综合征。患者的免疫球蛋白IgE急剧增高，超过正常指标的245倍。IgE的增高的原因通常为Ⅰ型变态反应引起，皮肤体征则属Ⅲ型变态反应。针对其所患疾病，选择激素作为主要治疗药物。在治疗过程中，由于开始对患者的病情认识不足，地塞米松减量较快，造成病情反复，症状加重，不得不重新加大后续剂量，同时加用甲泼尼龙冲击治疗，才使病情得以控制。但由于患者的IgE水平过高，我们以IgE下降幅度作为激素剂量的调整指标，虽历时3个月，皮疹和肺浸润症状消失，嗜酸粒细胞恢复正常，康复出院。出院后继续服用激素治疗2年，逐步减量停用。5年来未再发病。

【案例三】　溶栓治疗诱发上消化道出血

患者，女性，63岁，有高血压病史30余年，无药物过敏史，长期服用降压灵，无不良反应。因冠心病急性前壁心肌梗死90min入院，检查体温、呼吸、脉搏和血压均正常，急性病容，面色苍白。心浊音界略向左扩大，心率每分钟60次、律齐、心音低钝，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，略向左上传导，A2＞P2。心电图：急性前壁心肌梗死。X线片：①左心室轻度扩大。②右侧C5－6椎间孔变窄。查血白细胞14．42×109/L，中性粒细胞83．4%，淋巴细胞10．8%，单核细胞5．8%；红细胞3．62×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板102×109/L。凝血酶原时间19s，纤维蛋白原0．18g/L，胆固醇4．68mmol/L，三酰甘油2．18mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0．60mmol/L，胆红素正常，丙氨酸氨基转移酶86U/L，天冬氨酸氨基转移酶220U/L，血糖、肾功能和血清电解质正常。乳酸脱氢酶1148U/L，磷酸肌酸激酶1361U/L，肌酸激酶553U/L。诊断急性前壁心肌梗死。给予硝酸甘油0．5mg含化，10%葡萄糖注射液250ml＋硝酸甘油10mg静脉滴注，每天1次×7d，罂粟碱30mg皮下注射，间隔10min后吗啡10mg皮下注射。0．9%氯化钠注射液20ml＋尿激酶40万U静脉注射。5min后0．9%氯化钠注射液100ml＋尿激酶110万U静脉滴注。0．9%氯化钠注射液500ml＋肝素钙1万U静脉滴注续接。使用尿激酶2h后，患者胸前区疼痛消失，心电图明显改善，冠状血管再通，溶栓治疗成功。12h后血压105/75mmHg。溶栓后一直未进食，15h左右，患者呕吐2次，第1次为咖啡样液体，第2次为暗红色血性液体，两次呕吐量为180ml。呕吐后血压98/70mmHg，心率每分钟83次。呕吐物隐血试验强阳性。

诊断分析：患者因急性前壁心肌梗死使用了尿激酶、肝素钙和硝酸甘油治疗。于用药后15h出现呕血，既往无消化道疾病和溃疡病史。考虑为尿激酶引起的消化道黏膜广泛出血。诊断：上消化道出血。

治疗经过：立即给予10%葡萄糖注射液100ml＋氨基己酸5g静脉滴注×2次；0．9%氯化钠注射液10ml＋奥美拉唑40mg静脉注射，0．9%氯化钠注射液250ml＋凝血酶1000U分次口服。输全血400ml，连续治疗2天，患者未再呕吐，血压105/75mmHg，10%葡萄糖注射液250ml＋天冬氨酸钾镁30ml静脉滴注1/d×20d，卡托普利12．5mg口服3/d×36d，双嘧达莫25mg口服3/d×34d。复查血常规：白细胞8．16×109/L，中性粒细胞66．2%，淋巴细胞29．3%，单核细胞4．5%，红细胞4．46×1012/L，血红蛋白131g/L，血小板93×109/L。凝血酶原时间14s，纤维蛋白原0．36g%，肝肾功能、电解质和葡萄糖正常，乳酸脱氢酶409U/L，磷酸肌酸激酶60U/L，天冬氨酸氨基转移酶76U/L，肌酸激酶20U/L。心电图结论：①窦性心律；②不正常心电图，窦性心动过缓，急性前壁心肌梗死。尿、粪常规正常，隐血阴性。治愈。

【案例四】　克林霉素致药物疹及药物性肝损害

患者，男性，30岁，体重59kg。平素身体健康，无药物过敏史。家族中亦无药物过敏史。2008年6月在本单位体检，结论“身体健康”。7月入某高校学习。7月29日开始咽痛、头晕，自服感冒药1d症状不缓解，7月30日开始发热，体温升至38．7℃，到校医院就诊，当晚使用阿尼利定2ml肌内注射1次，0．9%氯化钠250ml＋克林霉素1．8g静脉滴注1次，当时无特殊不适，回家休息。31日上午患者自己发现双手、双脚皮肤潮红，未在意，当日下午又到校医院第2次使用0．9%氯化钠250ml＋克林霉素1．8g静脉滴注。在输液过程中，患者感双手双脚发胀、起红疹、瘙痒难忍，呈手套样及袜套样皮肤改变（彩图6－18，彩图6－19）。输完该组液体后，患者连续3次排尿均呈洗肉水样颜色，无尿频尿急及尿痛症状，急到解放军武汉总医院就诊。当日做B超双肾、双输尿管及膀胱未见异常。急查尿常规异常：尿胆原（±）、尿隐血（＋）、尿蛋白质（±）、尿比重1．010、尿pH7．5、镜检红细胞2～4个/HP。查血常规：白细胞8．3×109/L，中性粒细胞78．1%，淋巴细胞20．8%，单核细胞1．1%，红细胞4．67×1012/L，血红蛋白139g/L，血小板161×109/L。总胆红素55．4μmol/L，直接胆红素7．1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶12U/L，天冬氨酸氨基转移酶44U/L，胆碱酯酶7549U/L，总胆汁酸9．67μmol/L，碱性磷酸酶65U/L，γ－谷氨酰转肽酶21U/L，总蛋白78g/L，白蛋白42．1g/L，球蛋白35．9g/L，白/球比值1．17，前白蛋白0．15g/L。尿素5．1mmol/L，肌酐94μmol/L，尿酸387μmol/L，二氧化碳25mmol/L，凝血酶原时间10．6s，国际标准化比值0．81，纤维蛋白原测定4．11U/L，活化部分凝血酶活性测定25．48，凝血酶时间测定11．2s。

查体：体温36．8℃，脉搏每分78次，呼吸每分20次，血压104/74mmHg。发育正常，营养良好。双上肢手腕以下及双下肢足踝上5cm以下皮肤可见红色斑丘疹，局部皮温略高，其余部位皮肤色泽正常，双眼巩膜黄染。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大、充血，局部无脓点。两肺呼吸音清晰，心界不扩大，心率80/min，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未触及包块，无触叩痛，肝上界位于右侧第5肋间，下界平右肋缘，局部无触叩痛，Murphy征阴性。余无阳性体征。

诊断分析：患者平素健康，无药物过敏史，因上呼吸道感染伴发热2d而使用解热镇痛药阿尼利定1次（2ml，肌内注射）退热，给予克林霉素1．8g静脉滴注后手脚出现套状红疹。第2次使用克林霉素1．8g（量较大）后，皮疹症状加重并出现血尿及巩膜黄疸症状。检查肝功能异常，尿常规异常，肾功能正常，血常规、凝血功能正常，B超检查正常。可以排除泌尿系疾病。因第2次用克林霉素后症状加重，相当于激发试验阳性。可排除阿尼利定的不良反应。患者6月体检正常，否认有肝炎及泌尿系结石史，其用克林霉素后发生的系列变化，符合克林霉素存在的不良反应，如过敏反应性皮疹、肝酶升高、黄疸（胆红素升高）、可发生溶血性黄疸，可发生血尿、巩膜或皮肤黄染、尿胆红素阳性，尿隐血阳性，严重的可致血红蛋白下降。诊断如下：①急性上呼吸道感染；②药物疹；③药物性肝损害。

治疗经过：①停用克林霉素。②抗过敏用药。泼尼松10mg每天2次口服3d；氯苯那敏8mg　3/d口服，3d后改为酮替酚1mg，3/d，口服3d。③护肝治疗。10%葡萄糖注射液100ml＋甘草酸二胺30ml静脉滴注1/d×3d；10%葡萄糖100ml＋天冬氨酸钾镁30ml静脉滴注1/d×3d。④治疗原发病：感冒清热颗粒10g　2/d口服；西瓜霜润喉片1片含化6/d。

通过以上治疗5d，患者皮疹全部消退，黄疸消退，各项指标基本恢复正常。化验结果如下。尿常规正常：尿胆原（±）、尿隐血（－）、尿蛋白质（－）、尿比重1．030、尿pH6．5，镜检未见异常。查血常规：白细胞8．34×109/L，中性粒细胞48．44%，淋巴细胞38．74%，单核细胞8．54%，嗜酸性粒细胞4%，嗜碱性粒细胞0．4%，红细胞3．9×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板141×109/L。总胆红素18．5μmol/L，直接胆红素5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶19U/L，天冬氨酸氨基转移酶17U/L，胆碱酯酶6945U/L，总胆汁酸4．77μmol/L、碱性磷酸酶657U/L，γ－谷氨酰转肽酶21U/L，总蛋白61g/L，白蛋白37．1g/L，球蛋白23．9g/L，白/球值1．55，前白蛋白0．27g/L。尿素5．0mmol/L，肌酐90μmol/L，尿酸327μmol/L，二氧化碳28mmol/L，磷1．3mmol/L、镁1．02mmol/L、钾3．59mmol/L、钠141．7mmol/L、氯103mmol/L、钙2．30mmol/L、葡萄糖5．05mmol/L。乙肝三抗全部阴性。甲肝抗体阴性，乙肝抗体阴性，丙肝抗体阴性，戊肝抗体阴性，抗核抗体阴性。风湿全套阴性。C反应蛋白4．97g/L、IgG　13．10ng/ml、IgA　3．08ng/ml、IgM　0．94ng/ml、IgE　91．51ng/ml、补体C30．83g/L，康复出院。

【案例五】　抗生素致急性肾衰竭

患者，男性，57岁，退休工人。2008年11月15日晚间散步时不慎摔倒，当时右髋部疼痛、局部畸形、活动受限、不能直立行走。在家卧床休息10d，症状不缓解，于11月26日住院，经检查确诊为“右侧股骨颈骨折”。患者既往有高血压病，2007年2月患“脑梗死”治愈后右侧肢体偏瘫。否认有其他疾病史，无药物过敏史。

入院后检查血液生化及常规等都正常，结果记录如下：白细胞7．9×109/L，中性粒细胞79．9%，淋巴细胞11．6%，单核细胞4．4%，嗜酸性粒细胞3．7%，嗜碱性粒细胞0．4%，红细胞4．52×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板317×109/L。总胆红素9．37μmol/L，直接胆红素1．92μmol/L，丙氨酸氨基转移酶28U/L，天冬氨酸氨基转移酶19U/L，胆碱酯酶9917U/L，总蛋白60．8g/L，白蛋白39．4g/L，球蛋白21．4g/L，白/球比值1．84。尿素4．68mmol/L，肌酐60μmol/L，尿酸311μmol/L，二氧化碳23．9mmol/L，磷1．41mmol/L、镁0．83mmol/L、钾4．51mmol/L、钠142．7mmol/L、氯102．1mmol/L、钙2．33mmol/L、葡萄糖6．01mmol/L。凝血酶原时间11．7s，纤维蛋白原测定4．7g/L，活化部分凝血活酶时间28．9s，凝血酶时间测定11．9s。尿常规检查正常。心电图正常。B超：双肾囊肿，肝、胆、胰未见异常。X线检查：心肺未见异常。于2008年12月8日在全身麻醉下行“右股骨颈骨折人工全髋关节置换术”，手术顺利，于当日13：00安返病房。当日下午给予如下治疗：培哚普利4mg　1/d、美托洛尔12．5mg 2/d口服；0．9%氯化钠250ml＋血栓通注射液0．6g静脉滴注1/d；0．9%氯化钠100ml＋奥美拉唑40mg静脉滴注1/d；10%葡萄糖250ml＋盐酸克林霉素1．8g静脉滴注1/d；0．9%氯化钠250ml＋盐酸头孢甲肟2g静脉滴注1/d；0．9%氯化钠250ml＋鹿瓜多肽注射液12ml静脉滴注1/d。

12月9日8：00查房时发现患者术后12h输液量1450ml，排尿量仅147ml，测血压147/89mmhg，尿少、尿引流瓶中的尿色浑浊，有沉淀物。急查尿常规异常：尿胆原（±）、尿胆红素（＋）、尿隐血（＋＋＋）、尿酮体（±）、尿蛋白质（＋＋＋）、尿亚硝酸盐（＋）、尿白细胞（±）、偶见成堆白细胞。尿比重1．030、尿葡萄糖－、尿pH5．5，镜检白细胞21个/HP、红细胞18个/HP，可见非晶型盐类结晶。查血常规：白细胞9．0×109/L，中性粒细胞88%，淋巴细胞5．6%，单核细胞5．1%，嗜酸性粒细胞1．2%，嗜碱性粒细胞0．1%，红细胞3．1×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板195×109/L。总胆红素19．48μmol/L，直接胆红素6．84μmol/L，丙氨酸氨基转移酶35U/L，天冬氨酸氨基转移酶47U/L，胆碱酯酶5850U/L，总蛋白46．6g/L，白蛋白29．5g/L，球蛋白17．1g/L，白/球比值1．73，前白蛋白0．20g/L。尿素16．53mmol/L，肌酐220μmol/L，尿酸435μmol/L，二氧化碳21．4mmol/L，磷1．31mmol/L、镁0．68mmol/L、钾4．73mmol/L、钠139．1mmol/L、氯102．1mmol/L、钙2．09mmol/L。停用头孢甲肟和克林霉素，给予头孢硫脒2g加入0．9%氯化钠250ml静脉滴注2/d和氧氟沙星甘露醇200ml静脉滴注1/d。

12月10日停用氧氟沙星甘露醇和头孢硫脒，改用头孢地嗪钠抗感染治疗。12月11号尿量仅有30ml，查肾功能进一步损害，血常规：白细胞9．2×109/L，中性粒细胞80．9%，淋巴细胞14．9%，单核细胞4．2%，红细胞2．74×1012/L，血红蛋白82/L，血小板166×109/L。总胆红素12．75μmol/L，直接胆红素2．11μmol/L，丙氨酸氨基转移酶22U/L，天冬氨酸氨基转移酶19U/L，胆碱酯酶5951U/L，总蛋白53．4g/L，白蛋白33．4g/L，球蛋白20g/L，白/球比值1．67，前白蛋白0．24g/L。尿素17．26mmol/L，肌酐717μmol/L，尿酸454μmol/L，二氧化碳21．5mmol/L，磷1．14mmol/L，镁0．84mmol/L，钾4．26mmol/L，钠140．5mmol/L，氯102．2mmol/L，钙1．97mmol/L。

诊断：①右股骨颈人工全髋关节置换术后。②药物性肾损害，急性肾衰竭。③药物性溶血性贫血。

治疗经过：①停用头孢甲肟、克林霉素、氧氟沙星甘露醇及一切可致肾损伤的药物。②抗组胺药物治疗：10%葡萄糖250ml＋10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注1/d×6d；口服氯雷他定10mg，1/d×12d抗组胺药物治疗。③2008年12月12日开始进行血液透析，每周2次（透析至2009年1月10日）。④对症支持治疗。多糖铁复合物（力蜚能）10mg，1/d×12d；金水宝胶囊2粒，3/d×12d；大蒜素40mg，3/d×10d；热淋清颗粒4g，3/d×15d；多酶片0．3g，3/d× 15d；美托洛尔25mg，2/d；非洛地平（波依定）5mg，2/d。⑤0．9%氯化钠100ml，头孢地嗪钠1g静脉滴注2/d×1周抗感染治疗。

治疗结果：①手术伤口一期愈合，伤肢恢复功能。②透析24d来尿（尿量1533ml），30d停止血液透析。之后尿量每天2000ml左右。③检查血常规，白细胞6．3×109/L，中性粒细胞74．1%，淋巴细胞16．6%，单核细胞5．6%，嗜酸性粒细胞3．1%，嗜碱性粒细胞0．6%，红细胞3．21×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板273×109/L；尿素2．84mmol/L，肌酐104μmol/L，尿酸239μmol/L，二氧化碳25．9mmol/L；尿常规正常。

2009年1月17日康复出院。出院2个月后来院复查：血常规：白细胞6．7×109/L，中性粒细胞64．6%，淋巴细胞29．8%，单核细胞5．6%，红细胞4．3×1012/L，血红蛋白137g/L，血小板269×109/L。总胆红素7．2μmol/L，直接胆红素1．2μmol/L，丙氨酸氨基转移酶28U/L，天冬氨酸氨基转移酶16U/L，胆碱酯酶10099U/L，总蛋白75g/L，白蛋白43．3g/L，球蛋白31．7g/L，白/球比值1．37，前白蛋白0．20g/L。尿素6．88mmol/L，肌酐93．1μmol/L，尿酸392μmol/L，二氧化碳28．3mmol/L，钾4．5mmol/L、钠143．1mmol/L、氯103．5mmol/L、钙2．49mmol/L、葡萄糖5．43mmol/L。尿常规正常。完全治愈。

【案例六】　霉酚酸酯致粒细胞减少

患者，女性，44岁，因慢性肾衰竭而行同种异体肾移植手术。术前查体无阳性体征。血白细胞9．4×109/L，中性粒细胞94%，淋巴细胞6%，红细胞2．11×1012/L，血红蛋白76g/L，血小板118×109/L，尿素氮28．41mmol/L，肌酐826μmol/L，尿酸365．2μmol/L。术后使用环孢素6mg/（kg·d），泼尼松15mg，1/d。霉酚酸酯（骁悉）1g，2/d。每周复查白细胞均在正常水平，但呈下降趋势，3周后白细胞2．45×109/L，中性粒细胞63%，淋巴细胞35%，单核细胞2%，红细胞2．4×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板92×109/L。肝功能正常，因出现急性排斥反应，肾功能不正常。

判断：药物性粒细胞减少症。

治疗经过：将霉酚酸酯减量为0．75g，2/d，同时加用鲨肝醇0．1g，3/d，利可君20mg，3/d，非格司亭（吉赛欣）75mg，皮下注射1/d×3d。4d后白细胞4．61×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞22%，红细胞2．56×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板146×109/L。胆红素与转氨酶正常，总蛋白55．7g/L，白蛋白36．6g/L，球蛋白19．1g/L，白/球比值1∶9；钾3．84mmol/L，钠143．3mmol/L，氯109．7mmol/L，钙2．4mmol/L；尿素氮18．52mmol/L；肌酐254．3μmol/L，尿酸532．4μmol/L。出院后患者在服用三联抗排异药物的同时，一直服用鲨肝醇、利可君，未再发生粒细胞减少现象。

【案例七】　硫唑嘌呤致骨髓抑制

患者，女性，39岁，10年前行同种异体肾移植手术，术后服用环孢素、霉酚酸酯（骁悉）及泼尼松三联抗排异治疗。术后半年内每月查肝、肾功能及血常规，均在正常范围。半年后因经济原因，停用霉酚酸酯，换用硫唑嘌呤50mg，1/d，与泼尼松、环孢素联合抗排异治疗。换药前各项检查正常。白细胞为6．0×109/L，中性粒细胞66%，淋巴细胞34%，红细胞为3．8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板178×109/L。换用硫唑嘌呤5d后，患者感乏力、咽痛、咳嗽、发热。查体：体温37．3℃，脉搏86/min，呼吸、血压正常。第10d，患者口腔黏膜发生溃疡，头发大片脱落，12d后头发全部脱光。急查血常规白细胞0．7×109/L，无法分类。红细胞3．18× 1012/L，血红蛋白91g/L，血小板63×109/L。

判断：硫唑嘌呤严重不良反应致骨髓抑制。

治疗经过：立即停用硫唑嘌呤。将泼尼松10mg　1/d改为20mg　1/d口服。给予重组人粒细胞集落刺激因子（非格司亭）300μg，皮下注射1/d×3次。强力升白片2片口服3/d，肌苷0．4g　3/d口服。2周后复查血常规白细胞4．6×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞23%，单核细胞11．2%，嗜酸性粒细胞4．9%，嗜碱性粒细胞0．9%，红细胞4．04×1012/L，血红蛋白121g/L，血小板183×109/L。症状改善，继续使用泼尼松10mg　1/d，霉酚酸酯0．25g　2/d，环孢素100mg　2/d，未再发生骨髓抑制现象，2个月后，头发重新长出。现已存活10年。

【案例八】　解热镇痛药致全血细胞减少

患者，女性，13岁，因咳嗽、咽痛10d伴发热5d入院，曾在门诊用乙酰螺旋霉素和头孢拉定治疗6d。无药物过敏史，体温38．5℃，脉搏120/min，呼吸18/min，血压90/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤无皮疹及出血点。查血白细胞5．8×109/L，中性粒细胞69%，淋巴细胞31%。胸部X线片示：两肺门及两下肺纹理增强。因发热原因尚不明确，暂未给予治疗。住院当晚体温升至40℃，21：00服索米痛片0．25g，第2天服布洛芬0．05g　2/d，第3天上午服用布洛芬0．05g，下午用双氯芬酸钠栓1粒直肠给药，晚间肌内注射复方氨基比林250mg，住院第4天白细胞2．5×109/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞34%，嗜酸性粒细胞1%，红细胞3．44×1012/L，血红蛋白98g/L，血小板59×109/L。血钾3．83mmol/L，钠130．2mmol/L，氯102．1mmol/L，钙1．92mmol/L，总胆红素11．3μmol/L，直接胆红素4．5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶65U/L，天冬氨酸氨基转移酶171U/L，总蛋白51．4g/L，白蛋白30．4g/L，球蛋白21g/L，白/球比值1．4，尿素氮2．9mmol/L，肌酐59．4μmol/L，尿酸42．2μmol/L，风湿全套检查结果均为阴性，肥达反应阴性，红细胞沉降率6mm/h，结核抗体阴性，肺炎支原体抗体IgG弱阳性，IgM阴性。肌酸激酶177U/L，肌酸激酶同工酶18U/L。α－羟丁酸脱氢酶606U/L，乳酸脱氢酶177U/L。补体C30．59g/L，C反应蛋白77．50mg/L，IgG　9．09g/L，IgA　1．72g/L，IgM　1．20g/L。骨髓检查提示：①感染性髓象；②反应性网状细胞增高。涂片见骨髓增生活跃，粒∶红＝7．0∶1。粒细胞系统：中性中、晚幼粒细胞比例增高，部分细胞可见中毒颗粒及空泡变化。部分细胞核结构疏松。红细胞系统：比例减少，部分细胞呈巨幼样变，成熟红细胞大小不等。淋巴细胞未见异常。网状细胞：比例增高，可见双核及吞噬性网状细胞。浆细胞：比例增高，形态大致正常。全片见巨核细胞45个，血小板少见。血培养：臭鼻克雷伯菌。诊断：败血症。

诊断分析：患者因高热住院，确诊前多次使用解热镇痛药，3d内使用了3类4种解热镇痛药。乙酸类：双氯芬酸钠栓；丙酸类：布洛芬；吡唑酮类：索米痛片及复方氨基比林。双氯芬酸的副作用之一是可引起血小板减少，白细胞减少，粒细胞缺乏，溶血性贫血及再生障碍性贫血。布洛芬可引起白细胞减少。索米痛片为复方制剂，内含氨基比林0．1g、非那西丁0．15g、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg。复方氨基比林注射剂每支含氨基比林0．143g，巴比妥钠0．057g。氨基比林可以引起致命性粒细胞缺乏症。4种药物均可引起白细胞、血小板减少，虽有3种药物仅用1次，而4种药物的副作用叠加足以引起患者全血细胞减少。

判断：解热镇痛药致粒细胞减少。

治疗经过：立即停用所有解热镇痛药，给予5%葡萄糖注射液500ml＋肌苷0．4g＋辅酶A 100U＋地塞米松2mg静脉滴注1/d×6d，5%葡萄糖注射液500ml＋维生素C　2g静脉滴注1/d×6d，5%补血康50ml静脉滴注×2次。同时针对原发病选择亚胺培南/西司他丁制剂（泰能）0．5g加入0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注2/d×7d，10%葡萄糖注射液250ml＋甘利欣30ml静脉滴注1/d×8d，氟康唑5mg，1/d，口服×8d，0．9%氯化钠注射液100ml＋头孢曲松（罗氏芬）2g静脉滴注2/d×10d，10%葡萄糖注射液250ml＋天冬氨酸钾镁20ml＋辅酶A 100U静脉滴注1/d×13d。阿替洛尔（氨酰心胺）12．5mg口服1/d×10d。第9天体温降至正常。第10天血常规恢复正常。复查肝肾功能、电解质和肌酶均恢复正常。痊愈。

【案例九】　喹诺酮类引起血小板减少性紫癜合并急性肾功能不全

患者女性，67岁，因急性胃肠炎于23：00看急诊使用0．2%环丙沙星注射液100ml静脉滴注1次，口服诺氟沙星0．2g，3/d，次日8时又一次使用0．2%诺氟沙星注射液100ml静脉滴注1次。患者在10h内使用环丙沙星200mg，诺氟沙星800mg，第1次输液时感手背及面部发痒。当时未见起疹，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出血性紫癜（彩图6－20至彩图6－22），因皮疹和尿量减少（＜500ml/24h）2d来院就诊。入院查体：体温、脉搏、呼吸及血压均正常，心电图大致正常，X线示心、肺、膈无特殊，B超示肝、胆、脾无异常，左肾上极局限性肾盏扩张。查血：白细胞11．9×109/L，中性粒细胞91%，淋巴细胞9%，红细胞3．23×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板37×109/L。血糖5．05mmol/L，尿素氮20．25mmol/L，肌酐278．7μmol/L，肝功能正常；钾3．86mmol/L，钠132．9mmol/L，氯99．5mmol/L，钙2．4mmol/L。凝血酶原时间10．4s，纤维蛋白原0．495g/L，大便隐血试验阳性。

判断：①药物性血小板减少性紫癜；②急性肠胃炎；③急性肾衰竭。

治疗经过：立即停用喹诺酮类药物，给予10%葡萄糖注射液250ml＋地塞米松10mg静脉滴注，1/d×5d，10%葡萄糖注射液250ml＋维生素C　3g静脉滴注，1/d×14d，云南白药0．5g，3/d×12d，10%枸橼酸钾10ml，3/d×14d，阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/d×14d，泼尼松10mg，3/d×14d，10mg，2/d×3d。复查白细胞12．3×109/L，中性粒细胞88%，淋巴细胞10%，单核细胞2%，红细胞2．94×1012/L，血红蛋白109g/L，血小板213×109/L，肝功能正常；血糖6．46mmol/L，尿素氮8．46mmol/L，肌酐68．4μmol/L，尿酸128．6μmol/L，钾3．81mmol/L，钠138．1mmol/L，氯105．4mmol/L，钙2．19mmol/L。凝血酶原时间11s，纤维蛋白原0．495g/L，大便隐血试验阴性；出血时间1s，凝血时间4s。住院治疗18d，皮疹已明显消退，每日尿量2500ml，血小板及肾功能恢复正常，临床治愈。

【案例十】　雷尼替丁致精神兴奋

患者，男性，72岁，因头晕、乏力、上腹痛2d、排黑粪1d入院。有50年饮酒史，每日饮酒100～150g。发病前1d中午饮酒100g。无药物过敏史。体温36．7℃，脉搏88/min，呼吸20/min，血压130/90mmHg。B超指示：①胆囊炎、胆结石（多发性）；②慢性胰腺炎。胃镜：①胃底部溃疡（恶性），②萎缩性胃炎。心电图正常。X线示心、肺、膈未见异常。肝功能正常。癌胚抗原3．5mg/ml。血钾3．15mmol/L，钠138mmol/L，氯93．1mmol/L，钙2．29mmol/L，尿素氮8．98mmol/L，肌酐100．2μmol/L，白细胞4．7×109/L，中性粒细胞69%，淋巴细胞27%，嗜酸性粒细胞2%，单核细胞2%，红细胞1．69×1012/L，血红蛋白52g/L，血小板107× 109/L，血糖6．34mmol/L。胃镜取组织活检，病理报告：胃（底近贲门处）腺癌并坏死，经内科支持治疗2周后，外科行胃左动脉离断结扎术，术中见胃底后壁近贲门处4cm×4cm肿块质硬，与贲门周围淋巴结广泛融合。脾门、胰腺上缘亦见有明显肿大的转移淋巴结。肿块无法切除。术后给予氨基酸注射液、葡萄糖注射液、复方醋酸钠注射液、酚磺乙胺、血凝酶，能量合剂等常规治疗5d，胃肠减压、禁食7d后改为全流质饮食。进食当天感胃区不适，排黑粪1次，给予10%葡萄糖注射液250ml＋雷尼替丁0．3g静脉滴注1/d×2d，第3天始患者突然出现精神亢奋，言语增多，不选择讲话对象，见人就说话，语无伦次，对医护人员的提问答非所问，夜间不寐，自言自语，无法控制自身情绪，容易激动。连续2天高度兴奋。检查粪隐血试验阴性，停用雷尼替丁（共用药3天，总量0．9g）。

诊断分析：老年患者用雷尼替丁后偶见定向力障碍、焦虑、兴奋、健忘等精神症状。该患者是一位老年患者，手术前、后均沉默寡言。使用2d雷尼替丁后表现出明显的精神症状。诊断：雷尼替丁致精神异常。

治疗经过：立即停用雷尼替丁，给予血凝酶1U静脉注射，1/d×2d，地西泮10mg静脉注射1/d×2d。患者恢复安静状态，未再发生多言多语现象。复查肝功、肾功正常，白细胞数9．6×109/L，中性粒细胞81%，淋巴细胞19%，红细胞2．52×1012/L，血红蛋白79g/L，血小板191×109/L，钾3．57mmol/L，钠134mmol/L，氯105．3mmol/L，钙2．19mmol/L。术后10d拆线，14d出院。

【案例十一】　环丙沙星诱发癫

患者，男性，55岁，因阻塞性肺气肿，支气管哮喘发作住院治疗。既往有慢性支气管（喘息型）病史40年，因十二指肠壶腹溃疡行胃大部切除术。无药物过敏史，偶有四肢抽搐现象。体温、脉搏、呼吸和血压均正常。心电图大致正常，示窦性心动过速。血常规、血糖及肝肾功能正常。钾4．06mmol/L，钠134．5mmol/L，氯92．3mmol/L，钙2．42mmol/L。双肺均闻及哮鸣音及湿性啰音。胸部X线胸片示：肺气肿。诊断：①支气管哮喘；②阻塞性肺气肿；③肺源性心脏病。给予0．2%环丙沙星注射液100ml静脉滴注2/d×10d，0．9%氯化钠注射液250ml＋氨茶碱0．25g＋地塞米松5mg静脉滴注1/d×3d；0．9%氯化钠注射液250ml＋氨茶碱0．25g＋地塞米松2mg静脉滴注×14d。用药1周，患者哮喘症状明显改善。第10天上午，患者突发神志不清，口吐白沫，四肢不停地抽搐，症状持续2min。血压180/90mmHg，心率100/min，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音清晰。脑电图提示轻至中度异常脑电图，可见癫样放电。诊断癫大发作。

诊断分析：患者既往有四肢抽搐现象，曾怀疑肺性脑病（未确诊）。本次因患支气管哮喘再发住院，使用环丙沙星而诱发癫大发作。环丙沙星是第3代喹诺酮类抗菌药物，该类药物可抑制γ－氨基丁酸的作用，因此可以诱发癫。患者以往有癫发作史，但未明确诊断。本次连续10d使用环丙沙星，造成患者癫大发作，脑电图检查确诊为癫。诊断：①支气管哮喘；②阻塞性肺气肿；③肺源性心脏病；④药物致癫大发作。

治疗经过：停用环丙沙星，立即给予地西泮10mg静脉注射，20%甘露醇注射液250ml静脉滴注。患者清醒后给予丙戊酸钠0．4g，3/d，口服，苯巴比妥钠0．1g，肌内注射2/d，2d，原发病给予氨茶碱缓释片0．2g　2/d治疗。连续抗癫治疗5d。查血丙戊酸血药浓度为60．32μg/ml，已达治疗窗。临床治愈出院。

【案例十二】　克林霉素致大疱性皮疹

患者，女，60岁，因双眼慢性闭角型青光眼、翼状胬肉而入院，无食物或药物过敏史，平素身体健康，术前检查各项指标均正常。局部麻醉下行左眼巩膜分层咬切术，术后给予0．9%氯化钠注射液250ml＋克林霉素0．9g＋地塞米松5mg静脉滴注1/d×8d。停用地塞米松2d准备做右眼手术，期间继续使用克林霉素。患者躯干部出现粟粒样红色皮疹，局部痒甚。观察1d见皮疹融合成片，表面形成大水疱疹，上腹及背部可见几个15cm×20cm大水疱疹（彩图6－ 23，彩图6－24）。体温升至37．4℃。

诊断分析：患者因青光眼手术，术前未用药，术后仅使用了克林霉素和地塞米松，两药合用给药期间未发生不良反应，停地塞米松2d后躯干出现皮疹，因此考虑皮疹是因为使用克林霉素而引起的皮肤变态反应，诊断：①双眼慢性闭角型青光眼。②翼状胬肉。③药物性疱疹。

治疗经过：给予口服阿司咪唑9mg　1/d×6d，葡萄糖酸钙0．5g　3/d×6d，酮替芬1mg 2/d×4d；10%葡萄糖注射液250ml＋地塞米松10mg＋维生素C　3g静脉滴注1/d×3d；炉甘石洗剂外涂皮疹处4/d。用药第4天疱疹破溃，其间曾2次抽取疱中积液，故疱疹破溃时无感染。6d后脱屑，未留瘢痕。皮疹消退后另行右眼巩膜分层咬切术。术后用头孢哌酮/舒巴坦钠（锋派新）2g　1/d治疗5d伤口愈合，未再发生药物疹，病愈出院。

【案例十三】　阿奇霉素致全身荨麻疹

患儿，女，10岁，因先天性腭裂住院手术。家族及本人无药物过敏史。术前各项检查正常，全麻下行“腭裂修补术”，手术顺利。术后给予0．9%氯化钠注射液100ml＋头孢哌酮－舒巴坦复合制剂（海舒必）1g，静脉滴注2/d×7d；10%葡萄糖注射液250ml加血凝酶500mg＋氨甲苯酸0．1g＋维生素K110mg＋地塞米松5mg，静脉滴注1/d×3d；10%葡萄糖注射液250ml＋三磷腺苷20mg＋辅酶A　100U＋维生素C　2g，静脉滴注1/d×7d；0．5%甲硝唑注射液100ml静脉滴注1/d×7d；0．9%氯化钠注射液20ml＋庆大霉素8万U＋地塞米松5mg＋盐酸氨溴索（沐舒坦）15mg，超声雾化吸入2/d×3d。术后1周体温正常，伤口恢复尚好。第7天停止静脉给药，改用口服给药。甲硝唑片0．2g口服3/d；阿奇霉素颗粒剂（开奇）250mg冲服1/d，1d后停用，改口服罗红霉素片（欣美罗）150mg，2/d×2d。患儿第3次服用罗红霉素后颈部、背部及躯干部出现散在红色皮疹，局部发痒（彩图6－25至彩图6－27）。第4次服完药约2h，全身出现大片荨麻疹，由颈部及腹部向全身扩散，红色丘疹逐渐融合成片，皮温升高并体温升至38．4℃。血压正常，心率90/min，心律失常，心电图提示为窦性心律失常，正常心电图。未发现其他阳性体征。

诊断分析：患儿用大环内酯类口服剂（开奇颗粒和欣美罗片）3d，发生全身性荨麻疹并发热。此前已使用海舒必、甲硝唑、庆大霉素及其他药物7d未发生类似反应。发生皮肤反应的时间在口服用药2d时，诊断：①先天性腭裂；②药物性荨麻疹。

治疗经过：立即停用罗红霉素，肌内注射盐酸异丙嗪25mg，继续服用甲硝唑。给予泼尼松7．5mg口服2/d×8d，盐酸西替利嗪10mg口服1/d×3d；10%葡萄糖注射液250ml＋地塞米松5mg＋维生素C　3g静脉滴注1/d×3d，后改为10%葡萄糖注射液250ml＋氢化可的松50mg静脉滴注1/d×3d后减量为10%葡萄糖注射液250ml＋氢化可的松25mg静脉滴注1/d×3d。第9天停止上述治疗，仅维持口服泼尼松5mg　1/d。全身皮疹处涂炉甘石洗剂4/d×10d。3d最高体温的变化为38．4℃、38．9℃、37．8℃。经抗过敏治疗3d后，全身荨麻疹逐渐萎缩、消退。5d后仅在双大腿内侧可见红色丘疹，全身其他部位皮疹均呈现淡褐色，已无痒感。9d后，全身皮疹消退，但躯干部出疹较重区有暗褐色色素沉着。复查：白细胞8．56× 109/L，中性粒细胞89%，淋巴细胞10%，嗜酸性粒细胞1%，红细胞4．13×109/L，血小板307×109/L；免疫球蛋白E（IgE）50U/ml；肝、肾功能均正常。未出现反跳现象，治愈。

【案例十四】　大疱型表皮坏死松解症

患者，男，72岁，因左额顶枕部慢性硬膜下血肿入院。行左侧额顶枕部慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术前体温、脉搏、呼吸均正常，血压150/90mmHg，无其他阳性体征。头颅CT检查提示：左侧额顶枕部慢性硬膜下血肿。血糖6．50mmol/L，血常规、肝、肾功能、电解质、凝血功能均正常。入院当日晚行“钻孔引流术”，手术顺利。术后给予0．9%氯化钠注射液250ml＋头孢哌酮/舒巴坦钠（博清）2g静脉滴注，2/d；10%葡萄糖注射液250ml＋醋苷氨酸乙二胺（新凝灵）注射液0．4g静脉滴注，1/d；乳酸钠林格注射液500ml＋10%氯化钾10ml＋三磷腺苷辅酶胰岛素（加能）2支静脉滴注1/d，苯巴比妥钠0．1g肌内注射，每8h一次。术后第2天，当输完博清组液体时，患者感全身皮肤发痒，但未见皮疹。输入加能组液体时，左手臂（正在输液）开始肿胀，该组液体输入约300ml时，全身不适加重，左臂出现大水疱，红、肿、全身起水疱疹（彩图6－28至彩图6－33）。立即停止全部药物治疗。

诊断分析：经追问病史，患者50年前因外伤曾用过一些西药（药品不详），当时发生过很严重的药源性疾病，治疗了半年多才治愈，此后很少生病和使用西药。术后第1天用药未发生异常，间隔12h后，第2天在用药过程中即出现严重的皮肤反应。可以判定患者属过敏性体质，发生了Ⅲ型变态反应。

判断：①左额顶枕部慢性硬膜下血肿；②大疱型表皮坏死性松解症。

治疗经过：停用抗生素后，立即给予地塞米松磷酸钠10mg静脉注射，炉甘石搽剂涂皮肤起疹处，患者皮肤损伤逐渐加重，四肢、躯干出现多处大水疱，有的破溃，尼克征阳性。输液贴胶布处皮肤整块脱落，全身多处疱疹破溃（彩图6－34和彩图6－35）。检查：血白细胞5．85× 109/L，中性粒细胞90．9%，淋巴细胞7．2%，单核细胞1．2%，嗜酸性粒细胞0．5%，嗜碱性粒细胞0．2%，红细胞4．17×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板137×109/L，IgG14．8g/L，IgA2．08g/L，IgM0．93g/L，IgE146．8ng/ml，补体C30．96g/L，胆红素和转氨酶正常，总蛋白62．8g/L，白蛋白38．8g/L，球蛋白24g/L，白/球比值1．62，前白蛋白0．4g/L，总胆汁酸6．6μmol/L，碱性磷酸酶50U/L，γ－谷氨酰转肽酶17U/L，尿素氮6．29mmol/L，肌酐77．6μmol/L，二氧化碳结合力25．4mmol/L，血糖10．10mmol/L，钾4．77mmol/L，钠136．2mmol/L，氯99．6mmol/L，钙2．2mmol/L，患者体温逐渐升至39℃，血压125/75mmHg。报病危。为患者做锁骨下静脉套管注射，将管固定于头皮上，全身皮肤按烧伤常规清洁级换药及护理，支架烤灯床。口服氯雷他定10mg　1/d，格列本脲（优降糖）5mg　1/d，0．9%氯化钠注射液250ml＋雷尼替丁200mg静脉滴注1/d，复方氢氧化铝片（胃舒平）0．5g，3/d，10%葡萄糖注射液500ml＋甲泼尼龙1g静脉滴注，1/d，冲击治疗3d，其中第2天因输入血浆发生急性荨麻疹（彩图6－30），加用甲泼尼龙200mg，第4天给予乳酸钠林格注射液500ml＋地塞米松10mg静脉滴注，2/d，3d后改为地塞米松15mg/d→13mg/d→11mg/d→8mg/d→5mg/d→2mg/d，各用药3d。停用静脉给药，于第3周开始口服给予地塞米松0．75mg，1/d→0．375mg，1/d。各服3d后停用激素。治疗期间每天补充液体3000ml左右，10%葡萄糖注射液500ml＋10%氯化钾15ml＋胰岛素8U静脉滴注，2/d，10%葡萄糖注射液250ml＋维生素C　2g＋葡萄糖酸钙注射液20ml静脉滴注，1/d，乳酸钠林格注射液1000ml　1/d，静脉滴注，其余液体口服补完。间断补充人血白蛋白50ml，1/d。

住院期间血生化检查结果最差时：白细胞15．73×109/L，中性粒细胞91．2%，淋巴细胞4．1%，单核细胞4．6%，嗜酸性粒细胞0．1%，红细胞3．46×1012/L，血红蛋白121g/L，血小板131×109/L，总胆红素7．0μmol/L，直接胆红素2．2μmol/L，丙氨酸氨基转移酶90U/L，天冬氨酸氨基转移酶30U/L，总蛋白54．8g/L，白蛋白33．1g/L，球蛋白21．7g/L，白/球比值1．57，尿素6．79mmol/L，肌酐79．5μmol/L，尿酸75．1μmol/L，二氧化碳结合力25．7mmol/L，血糖14．1mmol/L，钾4．1mmol/L，钠138．9mmHg，氯99．6mmol/L，钙2．17mmol/L，总胆汁酸1．2μmol/L，碱性磷酸酶51U/L，γ－谷氨酰转肽酶21U/L，淀粉酶52U/L，乳酸脱氢酶163U/L，肌酸肌酶27U/L，肌酸肌酶同工酶20U/L，α－羟丁酸脱氢酶147U/L，表皮分泌物培养为凝固酶阴性葡萄球菌。患者治疗期间经常胃痛，但只有1次大便隐血阳性，因及时使用雷尼替丁及复方氢氧化铝片，以后多次大便隐血均为阴性。口服氯雷他定16d，发现患者出现心律失常，心率68/min，期前收缩6～8/min；心电图提示：窦性心律，频发室性期前收缩；考虑为氯雷他定的副作用，停用该药2d期前收缩消失，心电图正常。在治疗的最初3d，因渗出较多需要补充血浆，第1天补800ml，第2天再次输血浆时，出现急性荨麻疹，被迫停用血浆。因病人大面积皮肤松解破溃，曾用鱼腥草10mg静脉滴注，1/d，用药2d，患者出现全身皮肤潮红，亦停用。整个治疗期间未再使用抗菌药物，破损皮肤创面采用局部清洁换药，仅用龙珠烧伤膏外涂，病房每日消毒，未发生感染。30d后坏死表皮脱落，长出新皮肤。复查血常规、血糖及各项生化指标均恢复正常。全身皮肤剥脱后，新生皮肤生长良好，痊愈（彩图6－36至彩图6－41）。

经验总结：该例病人年龄较大，属特异性过敏体质，术后第2次使用抗菌药、镇静药及能量合剂时，发生了严重皮肤变态反应，其致病药物无法甄别。因病情危急，必须停止一切可能致敏的药物。在后续治疗中，患者又发生对血浆和鱼腥草的皮肤反应，证实了患者是过敏体质。为了避免再发生药物不良反应而加重病情，我们尽量少用药，主要用激素和抗组胺药治疗，并针对病情变化，选用最普通的药物治疗。本例成功治疗的经验有如下几点：①合理使用足量足疗程激素，平稳撤药。②使用中等剂量抗组胺药氯雷他定、雷尼替丁，根据病情变化及时调整。③皮肤护理为主要治疗手段，无菌房间，按烧伤特护，前10d治疗以灯烤为主，调整灯泡光照度，架内温度保持在28℃上下，床面用无菌纱布垫铺垫，使在高渗出期间表皮始终保持干燥。频繁抽取大疱中的液体，不让疱体破溃，减少创面感染。④饮食护理，前7d禁食但不禁水，大便隐血转阴后，给予淡味流质10d、盐味流质5d后才给予半流质食物。采取少量（每次150g）多餐（每4h一餐），以高蛋白、高维生素、低糖、低盐、低脂食物为主。⑤精神治疗，最初3d，因皮肤松解，患者疼痛难忍，有轻生念头。医务人员每天与其聊天，播放音乐，鼓励患者配合治疗。向患者及家属讲明病情及发展经过，使患者能理解每一个阶段的治疗目的与方法，积极配合医务人员，使患者顺利康复。本例提示：详细询问患者的用药史及不良反应发生史至关重要，可以根据用药史判断是否为特异性过敏体质者，尽早采取保护性措施，可避免发生严重药物不良反应。

【案例十五】　雷尼替丁致过敏性休克

患者，男性，42岁，因上消化道出血而入院。患有十二指肠壶腹溃疡4个月。3个月前也因上消化道出血住院，曾用雷尼替丁、氨甲苯酸、云南白药、奥美拉唑等药治疗9d。无药物过敏史。体温、脉搏、呼吸和血压正常。胃镜检查：十二指肠壶腹溃疡。血常规：白细胞7．4× 109/L，中性粒细胞62%、淋巴细胞36%，单核细胞2%，红细胞3．97×109/L，血红蛋白64g/L，血小板141×109/L，尿常规（－）。大便隐血试验阳性。胆红素和转氨酶正常，总蛋白56g/L，白蛋白39．9g/L，球蛋白16．2g/L；钾4．45mmol/L，钠136．6mmol/L，氯100．5mmol/L，钙2．06mmol/L，肾功能正常。骨髓检查：增生性贫血。即给予10%葡萄糖注射液250ml＋高钙达20mg静脉滴注2/d，复方醋酸钠注射液500ml＋氨甲苯酸0．4g＋酚磺乙胺2g＋维生素K1 20mg静脉滴注1/d，复方醋酸钠注射液500ml＋10%氯化钾10ml＋肌苷0．4g静脉滴注1/d。治疗4d后，加用10%葡萄糖注射液250ml＋雷尼替丁0．15g静脉滴注2/d。第1天用雷尼替丁无不良反应，第2天输入雷尼替丁组液体约230ml，患者出现畏寒、四肢发冷，轻度寒战。体温39．9℃，呼吸20/min，脉搏100/min，血压110/70mmHg，疑为输液反应，给予异丙嗪25mg肌内注射，10%葡萄糖酸钙10ml静脉滴注后，发冷寒战无好转，又加用地塞米松10mg静脉滴注，症状好转。当日16：30给予第2组雷尼替丁静脉滴注，17：40输完，后续能量合剂。当时患者精神极差，表情淡漠，体温37．3℃，脉搏108/min，血压65/40mmHg，心率180/min，心音减弱。双肾区叩击痛（＋）。四肢湿冷，血气分析正常。白细胞10．7×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%，红细胞2．48×1012/L，血红蛋白48g/L；血小板113×109/L。尿常规蛋白（＋），粪隐血（－）。血钾3．04mmol/L，钠140mmHg，氯101．4mmol/L，钙2．16μmol/L，葡萄糖3．61mmol/L，尿素氮5．3mmol/L，肌酐133μmol/L。当即给予抗休克治疗。夜间一直用升压药维持。第3天晨复查肝功能明显异常，总胆红素35．4μmol/L，直接胆红素9．5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶131U/L，天冬氨酸氨基转移酶221U/L，总蛋白48．6g/L，白蛋白35g/L，球蛋白13．6g/L，白/球比值2．6。尿素氮11．2mmol/L，肌酐129．9μmol/L，尿酸428．4μmol/L、钾4．23mmol/L，钠138．9mmol/L，氯104．1mmol/L，钙1．85mmol/L。B超检查：①少量腹腔积液；②胆囊炎；③下腹肠管扩张。肝肾间隙和右髂窝与膀胱之间可见液性暗区。当日患者血压波动于（90～60）/（60～40）mmHg。

诊断分析：患者两次住院所用治疗方案相同，第1次未出现不良反应，第2次住院使用雷尼替丁2d，总用药量为0．6g，发生严重的不良反应。雷尼替丁可减少肝脏血流量，对肝有一定的毒性作用。该患者在使用雷尼替丁前，已使用5d止血三联及法莫替丁（高舒达）治疗，停用法莫替丁后，使用雷尼替丁2d出现寒战、高热及血压下降，停药半天后肝、肾功能均异常，血浆蛋白减少，胆红素及酶升高，并发生少量腹水，说明肝脏受到损害，加之长时间的休克状态，引起肾功受损。入院诊断：①上消化道出血；②十二指肠壶腹溃疡；③胆囊炎；④休克（出血性？药源性？）；⑤雷尼替丁毒性反应。

治疗经过：立即停用雷尼替丁。给予高频吸氧，输红细胞400ml，0．9%氯化钠注射液250ml＋多巴胺40mg静脉滴注，每3h一次。低分子右旋糖酐注射液250ml静脉滴注每12h一次。10%葡萄糖注射液500ml加10%氯化钾10ml静脉滴注，每12h一次，奥美拉唑（洛赛克）40mg静脉滴注1/d；2d后，血压波动于（70～110）/（40～80）mmHg，治疗改为0．9%氯化钠注射液250ml＋多巴胺40mg＋间羟胺10mg静脉滴注，每3h一次维持，10%葡萄糖注射液250ml＋氢化可的松50mg静脉滴注1/d，10%葡萄糖注射液500ml＋天冬氨酸钾镁40ml静脉滴注1/d，10%葡萄糖注射液500ml＋肌苷0．4g＋ATP40mg＋辅酶A100U＋10%氯化钾10ml静脉滴注1/d；2d后，体温37．3℃，脉搏82/min；血压（100～110）/（60～70）mmHg，呼吸平稳，停止吸氧。头晕、心慌、腰痛等症状改善。血常规：白细胞28．65×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%，红细胞2．86×1012/L，血红蛋白58g/L，血小板214×109/L，尿常规正常。总胆红素46．3μmol/L，直接胆红素8．8μmol/L，丙氨酸氨基转移酶161U/L、天冬氨酸氨基转移酶133U/L，总蛋白48．3g/L，白蛋白37．4g/L，球蛋白15．9g/L，白/球比值2．0，葡萄糖2．98mmol/L，尿素氮5．9mmol/L，肌酐96．5μmol/L，尿酸256．4μmol/L，淀粉酶105U/L，钾3．44mmol/L，钠138．1mmol/L，氯105．9mmol/L、钙2．0mmol/L，乳酸脱氢酶321U/L，肌酸激酶98．1U/L，肌酸激酶同工酶10U/L，α－羟丁酸脱氢酶243U/L。考虑休克已纠正，肾功能已恢复正常，但肝功能损害及感染症状加重，在原有护肝治疗的基础上，加用0．9氯化钠注射液100ml＋头孢哌酮（先锋必）2g静脉滴注2/d×4d，后头孢哌酮1g　2/d×3d，共用药7d，口服葡醛内酯乐0．2g，3/d，奥美拉唑20mg　1/d，肌苷0．4g　3/d，连续治疗2周。复查血常规白细胞7．04×109/L，中性粒细胞67%，淋巴细胞37%，嗜酸性粒细胞2%，红细胞3．48×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板343×109/L，总胆红素21．9μmol/L，直接胆红素5．0μmol/L，丙氨酸氨基转移酶34U/L，天冬氨酸氨基转移酶26U/L，总蛋白64．7g/L，白蛋白40．9g/L，球蛋白22．8g/L，白/球比值1．8，尿素氮5．0mmol/L，肌酐97．5μmol/L，尿酸478μmol/L，电解质正常，痊愈。

【案例十六】　氟罗沙星致过敏性紫癜休克并发DIC

患者女性，36岁，因宫颈肌瘤囊性变住院。年幼时曾患血吸虫病，有奴夫卡因和青霉素过敏史。手术前一般情况较好，体温、脉搏、呼吸和血压均正常。心电图：窦性心动过缓，正常心电图。肺部X线透视：心、肺、膈均正常。血常规、肝、肾功能、电解质、血糖、凝血功能均正常。妇科检查：右附件可触及一约15cm×14cm×13cm的囊性包块，质中、边界清楚，无压痛。行“右囊肿切除术加右卵巢部分切除术”，手术顺利。术后给予10%葡萄糖注射液500ml＋酚磺乙胺200mg＋氨甲苯酸0．4g＋维生素K120mg静脉滴注1/d×2d；10%葡萄糖注射液500ml＋氟罗沙星200mg静脉滴注1/d×3d。术后当晚患者诉腹痛，给予哌替啶50mg肌内注射后安睡。术后第1天未排气，血压120/70mmHg，稍有腹胀，患者诉腹痛，但能忍受，未做特殊处理。术后第2天下午肛门排气，拔除导尿管后患者自排小便，仍诉腹痛。查体，一般情况尚可，腹软，无固定压痛及反跳痛，叩诊无移动性浊音，腹部切口敷料干燥，晚间给予索米痛片0．5g口服。第3天凌晨患者感腹痛加重，测血压130/70mmHg，脉搏88/min，腹部仍无固定压痛点，腹胀明显加重，叩诊呈鼓音。观察2h后腹胀如鼓，疼痛难忍，叩诊有移动性浊音。血压110/70mmHg，心率90/min，血常规白细胞5．98×109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%，红细胞4．99×1012/L，血红蛋白146g/L，血小板113g/L。8：00第3次使用氟罗沙星注射液，同时携带输液瓶在阳光下被推行约10min至B超室检查，B超提示：①腹腔有大量积血；②右侧附件区异常回声（考虑血凝块）；③肠管扩张。做B超时发现腹部皮肤（手术消毒范围）有紫红色出血疹，怀疑活力碘过敏，因腹腔探查发现大量液性暗区，决定紧急剖腹手术探查。从B超室直接送至手术室，途中患者休克，测血压80/50mmHg，心率120/min。于当日10：40在全身麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔内有淡红色液体1500ml，未见活动性出血灶，子宫无异常、双侧卵巢均可见少量紫色斑点，腹膜上可见紫色斑点，肠管明显扩张。乙状结肠及直肠呈暗红色，肠管上可见散在紫色瘀斑。盆腔腹膜后静脉丛可见明显血栓形成。给予温盐水热敷及局部封闭注射后血栓缓解。在末端小肠切口减压，减压引流出小肠内液体约1000ml。术中患者情况极差，血压60/30mmHg，白细胞1．1×109/L，中性粒细胞86．2%，淋巴细胞8．5%，单核细胞5．3%，红细胞4．55×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板46×109/L，部分中性粒细胞内有中毒性颗粒。3P试验阳性。尿素氮11．61mmol/L，肌酐191．3μmol/L，总胆红素22．2μmol/L，直接胆红素12．3μmol/L，丙氨酸氨基转移酶47U/L、天冬氨酸氨基转移酶129U/L。总蛋白28．4g/L，白蛋白8g/L。当时患者全身发绀，四肢及躯干部可见多处皮肤紫癜，手术区皮肤红色及紫色皮疹密布。患者生命垂危，立即进行全院紧急会诊。当排除了各种外科及妇科急症后，初步诊断为过敏性休克、过敏性紫癜（腹型），弥散性血管内凝血（DIC）（彩图6－42至彩图6－52）。立即关腹，实施抢救治疗。

在抢救过程中，每天多次检查各项生命体征和生化指标，连续使用呼吸机维持呼吸5d。此间曾2次摄胸部X线片，第1次摄片于患者发生DIC治疗2d，胸部X线片示两肺门增大，结构不清，两肺纹理增多且粗乱模糊；右肺野密度普遍较均匀增高；左肺野中内带亦有淡薄斑片状阴影。心影无扩大，两膈面欠清晰。X线诊断：右肺积液并两肺感染：“过敏性肺炎”或“休克肺”待排除（彩图6－53）。第2次摄片于停用呼吸机后第2天。胸部X线片示：两肺广泛性实变（过敏性肺炎），其实变灶已近全部吸收。相比之下，右肺野密度偏高，但无具体实变。心脏外影偏大，心胸比值0．5，膈肌正常，余无特殊。抢救第2天，患者全身皮肤通红，注射针孔出血不止，表现为充血性皮炎及凝血功能低下（彩图6－54，彩图6－55），继而出现了心、肺、肝、肾功能不全，生化检查情况最差时：白细胞1．1×109/L，中性粒细胞97%，淋巴细胞3%；（部分中性粒细胞内有重度毒性颗粒）；红细胞3．05×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板20×109/L。血清钾3．04mmol/L，钠129．4mmol/L，氯95．1mmol/L，钙0．9mmol/L；总胆红素100．2mmol/L，直接胆红素71．5μmol/L，丙氨酸氨基转移酶82U/L，天冬氨酸氨基转移酶161U/L；总蛋白27．8g/L，白蛋白8g/L，球蛋白16．2g/L，白/球比值0．7，碱性磷酸酶101U/L，γ－谷氨酰转肽酶33U/L，肌酸激酶同工酶13140U/L，α－羟基丁酸脱氢酶663U/L，凝血酶原时间77．4s，纤维蛋白酶原1．17g/L；免疫球蛋白IgG　1．19g/L，IgA　0．4g/L，IgM　1．43g/L，补体C30．11g/L，C反应蛋白229mg/L，血气分析pH　6．99，二氧化碳分压（PCO2）30mmHg，氧分压（PO2）578mmHg，血细胞比积（HCT）40%，碳酸氢盐（HCO－3）8．1mmol/L，二氧化碳总量（TCO2）9．1mmol/L，剩余碱（BE）－20．2mmol/L，氧饱和度（O2Sat）100%，乳酸（LA）10．28μmol/L。尿素氮18．95mmol/L，肌酐192．8μmol/L，尿酸15．1μmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）20．1mmol/L和35．2mmol/L，抢救第4天自主呼吸恢复，全身皮肤色泽恢复正常、表皮脱屑（彩图6－56，彩图6－57）。第6天苏醒，经过了10个昼夜的抢救，纠正了休克、DIC和酸中毒，治愈了心、肺、肝、肾功能不全，转出ICU病房。

诊断分析：患者对青霉素和奴夫卡因过敏，以往从未用过喹诺酮类药物，术后仅使用氟罗沙星（大克莎）一种药。第1次用药后，皮肤表现为瘀斑；继续使用2次后，剧烈腹痛，因在较强阳光下的暴露，出现光敏反应，加重了病情。患者是特异性体质，使用氟罗沙星后早期表现为紫癜，以皮肤和腹痛为主，后累及全身主要脏器，属Ⅱ型变态反应。其补体C3的减少和C反应蛋白的急剧升高均证实其免疫系统的激活消耗过程，是严重的药物不良反应。诊断：①过敏性紫癜；②光敏性皮炎；③过敏性休克；④弥散性血管内凝血（DIC）；⑤宫颈肌瘤囊性变术后。

治疗经过：由于患者病因复杂，病情危重，没有治疗经验可借鉴，整个治疗均由抢救小组集思广益，每8小时研究1次治疗方案，治疗小组由内科、外科、妇产科、临床药理科、麻醉科专家组成。根据患者的各项检查指标调整治疗药物，治疗原则为：①抗休克；②抗感染；③对症保护性支持治疗。

1．抗休克治疗　抗休克的成败关系到患者的后续治疗，抢救组为患者建立了4条通道（3条静脉通道和1条动脉通道），随时监控中心静脉压和血气变化。根据中心静脉压调整进液量，根据血气分析结果调整血电解质及治疗药物。前2d重在抗休克，以补足血容量、保障微循环为主，液体入量大于出量。第3、4天出量大于入量，第5天则出入量相等，前2天因需扩容，液体以胶体液为主，其后则以晶体液为主，血制品为辅。经过5d的治疗，第6天患者苏醒。具体液体进出量见表6－5，药物治疗见表6－6。

2．抗感染治疗　在3d内2次被开腹手术，创面大。在抢救时全身有4处引流管，4条输液通道，患者一直处于昏迷状态，机体主要脏器均受损，感染的概率很大，预防感染和抗感染是必需的。抢救组选用亚胺培南/西拉司丁（泰能）作为主要抗感染药物，0．5g每8h一次，为预防真菌感染，给予大蒜素30mg每天1次，连续治疗7d后，停用亚胺培南，改为头孢吡肟（马斯平）1g　1/d，氟康唑（大扶康）200mg　1/d，治疗3d后停药，患者未发生感染征象。

3．对症保护性治疗　过敏性紫癜，过敏性休克并发DIC。过敏性休克治疗原则应使用激素，而DIC则应使用肝素，两种治疗相互矛盾，前者不应用肝素，后者不应用激素。患者两种症状并存，使治疗决策矛盾突出。抢救组分析，过敏性休克发生在前、DIC继发在后，应先激素治疗，但DIC加重了休克状态，必须纠正DIC，也应使用肝素，决定采用中剂量激素加小剂量肝素治疗。前5d两药使用情况见表6－7。

患者于第6天苏醒后，血小板计数继续减少，经骨髓检查提示为“原发性血小板减少性紫癜”。分析可能第1阶段的治疗使患者体内产生了血小板抗体，于第7天采用了激素冲击治疗法，给予甲泼尼龙250mg　2/d×3d，200mg×1d，100mg×1d后改用泼尼松40mg　1/d，逐渐减量治疗，激素治疗延续1个多月。患者出院后逐渐减量至停药，未出现反跳现象。

对症用药是该患者支持治疗中的主要方法，根据患者不同时间的病情变化，对症给予脱水利尿药、心肌激化液、果糖、氟桂利嗪（脑灵）、磷酸肌酸钠（护心通）、胞磷胆碱，甘草酸二胺（甘利欣）、复方丹参、止血三联、氨基酸、门冬氨酸钾镁、能量合剂（ATP、肌苷、维生素C）、氯化钾、氯化钙、硫酸镁、毛花苷C、吗啡、胰岛素、奥美拉唑（洛赛克）、罗库溴铵（万可松）、硝普钠、去氨加压素（弥凝）、纤维蛋白，云南白药、精氨酸、酪酸梭菌活菌片（米雅）、谷参肠胺等多种药物常规剂量，少则3～5d，多则7～10d治疗。根据血液生化值检测结果调整用药。使患者5d脱离休克，6d清醒，10d转出ICU病房，连续治疗20d康复出院。出院前检查血白细胞11．4×109/L，中性粒细胞84%，淋巴细胞15%，单核细胞1%，红细胞4．13×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板349×109/L。凝血酶原15．8s，纤维蛋白原1．55g/L；补体C30．43g/L，C反应蛋白50．4mg/L；免疫球蛋白IgG　7．69g/L，IgA　1．73g/L，IgM　1．43g/L。总胆红素38．8μmol/L，直接胆红素14．22μmol/L，丙氨酸氨基转移酶79U/L，天冬氨酸氨基转移酶35U/L，总蛋白51．4g/L，白蛋白28．9g/L，球蛋白22．5g/L，白/球比值1．3。葡萄糖7．02mmol/L，尿素氮8．04mmol/L，肌酐37．5μmol/L，尿酸60．3μmol/L，二氧化碳结合力25mmol/L、钾4．66mmol/L、钠129．4mmol/L，氯97．5mmol/L、钙1．98mmol/L，肌酸肌酶339U/L，肌酸肌酶同工酶4．0U/L，乳酸脱氢酶716U/L，α－羟丁酸脱氢酶615U/L。各项检验结果均明显改善。由于诊断明确，治疗及时，患者从死亡线边缘起死回生。

经验总结：氟罗沙星是喹诺酮类药物中含氟原子最多的药物，具有光敏毒性，使用期间及使用后3d内应避光。该患者对青霉素和奴夫卡因过敏，可能属特异体质。既往从未使用过喹诺酮类药物，在连续使用3次氟罗沙星后发生腹痛、腹胀；又由于接触了较强的阳光，发生光敏性皮炎，过敏性紫癜（腹型），加重病情，以致发生过敏性休克后并发DIC，属Ⅱ型变态反应。因病情变化急骤，国内外均未检索到该药类似的严重不良反应，一度使临床救治方向不明。在抢救初期的4h内，虽全力对症处理，病情仍急剧恶化。后来经过临床药学及内、外、妇、麻醉专家会诊，明确诊断，迅速拟订了治疗原则，实施抗过敏、抗休克、抗DIC的综合治疗。在ICU病房的特别监护下，未发生继发感染。各专业人员的通力合作，协商治疗方案是必不可少的技术保障。合理使用激素、肝素，抗菌药物是该患者治疗成功的主要原因，但早期抗休克治疗的成功是患者得以康复，并未遗留后遗症的基础。此例说明，对特异质者要慎用氟罗沙星，用药时一定要避光。如用药者发生腹痛时一定要严密观察病情变化，一旦发生严重不良反应，要立即停药，对症治疗。只要抢救治疗措施得当，是可以治愈的。

【案例十七】　肝移植并发移植物抗宿主病

患者，男性，59岁，有22年乙肝病史，2006年1月因腹痛1周住院检查，确诊为肝右叶巨块型肝癌，于2006年1月21日行肝肿瘤切除，同种异体肝移植手术，术后给予普乐可复，骁悉抗排异治疗。术后伤口一期愈合。2月12日，患者体温由术后低热37．6℃渐升到38．8℃，查血白细胞5×109/L，中性粒细胞94．1%，淋巴细胞2．8%，单核细胞3．1%，红细胞2．67× 1012/L，血红蛋白86g/L，血小板98×109/L。凝血酶原15．5s，纤维蛋白原2．08g/L；总胆红素34．1μmol/L，直接胆红素13．6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶77U/L，天冬氨酸氨基转移酶23U/L，总蛋白49．8g/L，白蛋白34．5g/L，球蛋白15．3g/L，白/球比值2．25。葡萄糖5．64mmol/L，尿素氮8．04mmol/L，肌酐66．5μmol/L，尿酸50μmol/L，二氧化碳结合力21．9mmol/L，钾3．98mmol/L，钠139．5mmol/L，氯103mmol/L，钙1．93mmol/L，普乐可复血药浓度3．1ng/ml。2月14日体温达39．6℃，皮肤出现暗红色皮疹，先腹后背，头皮、颈部、眼结膜、外耳道内及上肢至手部出现疱疹（彩图6－58至彩图6－62）。B超检查移植肝血流信号丰富，腹腔积液。2月15号行腹部包裹性积液切开引流术，清除陈旧血凝块。2月16日体温高达40℃，发生腹泻，每天排便4～6次，呈水样便，查粪常规：隐血（＋＋），红细胞＞50个/HP，白细胞4～10个/HP。大便培养：肠球菌（＋＋＋），万古霉素敏感。血培养（－）。术后患者咳嗽，肺CT扫描提示：右上肺陈旧性肺结核，左下肺实变，双侧胸腔少量积液。痰培养：凝固酶阴性葡萄球菌。查血白细胞2．85×109/L，中性粒细胞89．7%，淋巴细胞6．7%，单核细胞2．5%，嗜酸性粒细胞0．7%、嗜碱性粒细胞0．4%、红细胞2．56×1012/L，血红蛋白81g/L，血小板52×109/L。凝血酶原12．6s，纤维蛋白原2．92g/L；补体C30．603g/L，C反应蛋白45．2mg/L；免疫球蛋白IgG　7．44g/L，IgA　0．763g/L，IgM　0．731g/L。IgE　65ng/ml，总胆红素16．6μmol/L，直接胆红素8．2μmol/L，丙氨酸氨基转移酶29U/L，天冬氨酸氨基转移酶89U/L，总蛋白58．7g/L，白蛋白41．5g/L，球蛋白17．2g/L，白/球比值2．41，前白蛋白0．11g/L，总胆汁酸5．8μmol/L，碱性磷酸酶74U/L，γ－谷氨酰转肽酶35U/L。葡萄糖9．51mmol/L，尿素氮5．08mmol/L，肌酐50．3μmol/L，尿酸75μmol/L，二氧化碳结合力26．1mmol/L，钾3．43mmol/L，钠134mmol/L，氯96．5mmol/L，钙2．03mmol/L，镁0．74mmol/L，磷0．94mmol/L，肌酸肌酶6．2U/L，肌酸肌酶同工酶60U/L，乳酸脱氢酶398U/L，α－羟丁酸脱氢酶351U/L。抗人球蛋白直接法（－），间接法（－）。

诊断分析：患者在肝移植3周后出现发热、皮疹、腹泻，全血细胞减少的典型症状，呼吸道和消化道并发阳性球菌感染。诊断：肝移植后移植物抗宿主病。

治疗经过：立即停用他克莫司（普乐可复），给予甲泼尼龙500mg＋0．9%氯化钠注射液500ml静脉滴注1/d×3d、甲泼尼龙300mg＋0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注1/d×3d、甲泼尼龙80mg＋0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注1/d×3d、甲泼尼龙40mg＋0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注1/d×2d、甲泼尼龙片（美卓乐）12mg口服1/d×4d、8mg口服1/d维持治疗。忧思氟（熊去氧胆酸）25mg口服1/d×10d；马斯平（头孢吡肟）2g＋0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注1/12h×3d；金双歧片2片口服3/d×23d；加替沙星氯化钠（丰海甘）100ml静脉滴注1/12h×3d；氟康唑（大扶康）0．1g（50ml）静脉滴注1/d×13d，150mg口服2/d×5d；吉赛欣（重组人粒细胞刺激因子）300μg皮下注射1/d×1d，150μg皮下注射1/d×4d；人免疫球蛋白（卫纶）2．5g静脉滴注1/d×3d；0．5%甲硝唑100ml静脉滴注2/d×10d、0．4g口服3/d×3d；双八面体蒙脱石（思密达）3g口服2/d×3d；酮替芬2mg口服2/d×4d、1mg口服2/d×3d；氯硝西泮2mg口服每晚一次×17d；奥美拉唑（洛赛克）40mg静脉滴注射1/12h× 4d；泮托拉唑钠（泮立苏）40mg静脉注射1/d×13d；10%葡萄糖注射液500ml＋门冬氨酸鸟氨酸注射液10g＋维生素C　3g＋胰岛素8U静脉滴注1/d×2d；人血白蛋白100ml静脉滴注1/d×2d；去甲万古霉素（万迅）0．4g＋0．9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，1/12h×12d，监测去甲万古霉素血药浓度谷值5．27μg/ml，峰值24．96μg/ml；0．9%氯化钠注射液20ml＋氨溴索30mg＋地塞米松5mg超声雾化2/d×16d。移植肝局部放疗1/周×2次。2月24日精神食欲好转，全身皮疹消退，体温下降。2月27日恢复普乐可复1mg口服2/d治疗。3月5日体温恢复正常，皮疹完全消退，复查粪常规正常。血白细胞7．8×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞8%，单核细胞8%，嗜酸性粒细胞1%，嗜碱性粒细胞0%，红细胞2．9×1012/L，血红蛋白93g/L，血小板186×109/L。凝血功能正常。总胆红素10．2μmol/L，直接胆红素4．1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶71U/L，天冬氨酸氨基转移酶26U/L，总蛋白45．7g/L，白蛋白30．1g/L，球蛋白15．6g/L，白/球比值1．93，前白蛋白0．2g/L，葡萄糖7．26mmol/L，尿素氮5．11mmol/L，肌酐55．7μmol/L，尿酸74μmol/L，二氧化碳结合力25．5mmol/L、钾4．33mmol/L、钠140mmol/L，氯99．5mmol/L，钙2．08mmol/L，镁0．76mmol/L，磷0．84mmol/L，胸部X线片：肺炎性灶吸收，双测胸腔积液减少，右上肺陈旧性肺结核。康复出院。目前已存活4年，恢复正常工作。

（李　罄　唐　恺）