七、皮肤反应
药物性皮肤反应在药品不良反应中占有重要地位。给药途径不同，药物皮肤反应发生率不同。据报道，口服给药（包括口含及吸入）致敏率占46．5%，其中各种药疹占99．2%，过敏性休克等严重反应仅占0．8%；注射给药（包括皮下注射）致敏率占38．5%，其中各种药疹占84%，过敏性休克16%。口服用药致敏的皮肤表现较注射给药致敏的皮肤表现要轻，恢复较快。常见药物有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、磺胺类、多肽类、呋喃唑酮、新生霉素、灰黄霉素、呋喃妥因、抗组胺药、砜类、氨基比林、安替比林、安乃近、保泰松、金盐类、氯丙嗪类、巴比妥酸盐类、阿片类、水杨酸盐类、补骨脂素类、香豆素、六氯酚、卤化水杨酸苯胺、芬替克洛、硫双氯酚、二氯酚、对氨基苯甲酸盐、氯碘丙脲、甲苯磺丁脲、胺碘酮、奎宁、丙氯拉嗪、异丙嗪、三氟拉嗪、丙嗪、氯噻嗪、苯妥英钠、卡马西平、制霉菌素、对乙酰氨基酚、奎尼丁、吡罗昔康、普洛替林、噻洛芬酸、奎尼丁、酚酞、促肾上腺皮质激素、胰岛素、酶类、碘化物、血清制剂、疫苗、变应原提取物、器官提取物、汞剂、碘剂；一些外用药膏剂、霜剂等基质成分，如羊毛脂、乙烯二醇、丙烯二醇、松香、松节油、树脂、乙烯二胺和橡胶成分等；外用清洁消毒药，如煤酚皂溶液、甲醛、苯扎溴铵等。中药注射剂，如双黄连注射液、蝮蛇抗栓酶注射液、复方丹参注射液、茵栀黄注射液、清开灵注射液等。常见的不良反应如下。
（一）荨麻疹（彩图6－1，彩图6－2）
【判断依据】
1．皮疹以水肿型皮肤色或红色风团为特征，呈泛发性，皮疹周围可见伪足、形态不规则。
2．皮肤瘙痒难忍。
3．皮疹可于用药数分钟即发，也可至1周左右才出现。
4．可并发胸闷、气喘、喉水肿、腹痛、畏寒、发热等症状，有些患者可并发过敏性休克、关节疼痛，表浅淋巴结肿大等血清病样综合征。
【治疗】
1．停用致敏药物。
2．抗过敏治疗，首选激素治疗，可用泼尼松常规剂量；其次抗组胺药治疗，如异丙嗪、西替利嗪、氯雷他定、氯苯那敏等药物常规剂量治疗。
3．对症治疗，并发休克者抗休克治疗、关节肿痛者加用抗炎镇痛药治疗。
（二）发疹型药疹（彩图6－3）
【判断依据】
1．皮疹表现可为红斑、丘疹、斑丘疹、猩红热样或麻疹样外观，也可酷似病毒疹。
2．皮疹多在用药后突然发生，常起始于躯干及上肢内侧，偶尔首发于肘、膝易受压迫处；分布对称或相对对称，稀疏或密集存在，分散与融合交错于同一部位，丘疹或斑丘疹间皮肤略呈水肿。
3．皮疹形态可单一，也可为多形性，或红斑间杂有团样皮疹，或麻疹样皮疹伴发紫癜或湿疹样皮损。
4．发疹同时可伴发热。过去不曾药物致敏的患者，其药疹的初发时间，短者6～7d，长则数月，平均6～12d。曾被药物致敏者，药疹复发时间可为6～48h，多数为12～24h。
【治疗】
1．停止使用致敏药物。
2．激素，如泼尼松口服或外用。
3．抗组胺药（对此类药过敏者不用）。
4．炉甘石洗剂、止痒药等外用。
5．葡萄糖酸钙及维生素C常规剂量治疗。
（三）光敏感性皮炎（彩图6－4）
【判断依据】
1．光毒性皮炎 外用或内用光毒性药物经日光照射后即可发生，无潜伏期。皮炎好发于暴露部位如颜面、颈前V字区及手背，有时见于前臂、足背及小腿等处，轻者仅为日晒样发红，消退后留色素沉着。重者可出现水肿、水疱及大疱。可有瘙痒或不同程度的灼热感。
2．光变应性皮炎 在日光照射后才能引发皮炎。首次发病有一定的潜伏期；以前曾被致敏的个体，外用或内用光敏性药物并接受一定的光照，24～48h出现临床症状。皮炎除发生于日光照射部位之外，亦可见于未经照射的远隔部位。皮损可表现为丘水疱疹、湿疹性或渗出性、慢性损害可有皮肤肥厚或苔藓化。
【治疗】
1．使用光敏感药物期间应做好避光防护，避免日晒。
2．停用光敏感药物。
3．激素，如泼尼松、甲泼尼龙或地塞米松等常规剂量治疗。
4．炉甘石洗剂等外用。
（四）变应性接触性皮炎（彩图6－5）
【判断依据】
1．多发生在接触用药的局部皮肤。出现红、肿、瘙痒、局部皮温升高或局部渗液等。严重者还可引发红皮病。
2．如果外用药发生接触性皮炎后再用该类药物（内用）可引发严重的过敏性休克或剥脱性皮炎、全身湿疹样反应等，常可危及生命。
【治疗】
1．停用致敏药，尽量协助患者发现致敏药物，以避免再发。
2．尽量避免外用易致接触过敏的药物。
3．使用抗组胺H1受体药物，如特非那丁、氯苯那敏、氯雷他定、阿司咪唑等常规剂量治疗。
4．激素。可外用激素乳膏，亦可内服片剂。
5．外用炉甘石洗剂或局部物理治疗。
（五）固定性药疹（彩图6－6）
【判断依据】
1．药疹反复发生于原先皮疹的部位，口腔、阴部皮肤黏膜交界处，肢体摩擦压迫部位均为好发部位。
2．皮损多为1个或几个，偶有多个。皮疹呈圆形、椭圆形，紫红色斑疹，其上发生大疱、糜烂，消退后遗留色素沉着，长久不退。
3．皮损初起时常见局部先有灼热感，继之局部发生水肿性红斑，直径多为2～5cm，境界清楚。水疱破溃后形成红色糜烂面。
4．皮损于停用致病药物2～3周或以后可消退，遗留色素沉着斑。如再用原致敏药物，即使用量极小，常于数小时甚至数分钟内导致皮疹再发。再发时，原有发病部位皮损再现，但较上次为重，外观可呈特殊的黑灰色或黑紫色，数月不退。
5．皮损可发于各处皮肤及黏膜，以会阴部最为常见，尤以龟头、包皮处为甚，以下依次为口唇、口腔、四肢、躯干、颜面、肛门、颈部等处，极易破溃、糜烂，伴有明显疼痛。皮疹发作广泛时，可伴有发热、畏寒、头晕、头痛、乏力等全身症状。
【治疗】多数轻症停药后或给予适当治疗即可迅速痊愈，较严重病例可局部或全身应用糖皮质激素。
（六）紫癜型药疹（彩图6－7）
药物引起的紫癜有两类，一为血小板减少性，二为血管炎性。
【判断依据】
1．紫癜损害形状大小不一，多为紫色或红棕色的斑块状，边界清楚，压之不退色，常伴有痒感。
2．变应性血管炎所产生的炎症性紫癜，略隆起，高于皮肤表面，可用手触及，好发于关节周围及臀部等处，常伴有红斑和风团。因血小板减少而产生的非炎症性紫癜，多不隆起，好发于下肢，尤其小腿，不伴炎症性皮疹。紫癜消退后留色素沉着，有时血管性紫癜与血小板减少性紫癜可同时发生。
【治疗】
1．停用致病药物。
2．抗过敏治疗，可选择激素、抗组胺药等常规剂量治疗。
3．使用止血药，如酚磺乙胺常规剂量口服或注射治疗。
4．大剂量服用维生素C。
5．对症治疗。
（七）中毒性表皮坏死性松解症（彩图6－8，彩图6－9）
又称为表皮坏死松解型药疹或大疱性表皮松解萎缩性药疹。
【判断依据】
1．起病急骤，可先有皮肤瘙痒、疼痛，随后迅速出现皮疹，伴有高热、全身不适、关节痛等全身症状。
2．皮疹初发多为大片或广泛的红斑，少数可为红色斑丘疹样损害。皮疹发生后迅速扩展，片状皮损可融合，1～2d可遍及全身，色紫红或暗棕。继之，发生松弛性大疱或大片表皮解离，破后露出深红色糜烂面，呈一至二度烫伤样外观，尼氏征阳性。重者表皮解离几乎遍布全身，轻者也可占全身皮肤的1/2，而以颈、腋及腹股沟部为著。解离部位表皮可出现长达十几厘米的平行皱褶，稍稍用力即可推移。严重病例几乎体无完肤。表皮发生解离前，皮肤常先有明显的疼痛或触痛，为表皮解离的前驱症状。好转时解离部位皮肤干涸，最后脱落。病程中如无感染发生，多无瘢痕形成。
3．除皮肤外，黏膜亦可累及，可发生结膜及角膜剥脱或坏死，严重者可导致角膜穿孔。
4．支气管黏膜大量脱落时，可导致呼吸道阻塞。
5．胃肠道黏膜可发生糜烂与溃疡，出现腹痛，粪隐血阳性。
6．其他内脏特别是肝、肾损害亦不少见。
【治疗】
1．停用致敏药物。
2．早期短程大剂量应用皮质激素。
3．注意液体与电解质的补充、按生理需要保障营养和能量的供给。
4．皮肤黏膜的护理，应按烧伤的护理等级护理。采用无菌环境下的暴露治疗方法，隔离治疗。皮肤可外涂烧伤膏。
5．对症处理，保护各重要器官功能。
（八）剥脱性皮炎（彩图6－10，彩图6－11）
剥脱性皮炎又称红皮症。
【判断依据】
1．皮疹可为麻疹样或猩红热样，也可先为红斑丘疹性，迅速融合成片。皮疹多发见于面部，迅速延及全身，致全身皮肤弥漫性红斑水肿，尤以面部、手足为著。颈下、腋部等皱褶部位皮肤可有水疱、糜烂、渗液、结痂。
2．皮肤剥脱随之发生，剥脱的皮肤呈鳞片状或落叶状。手、足部常呈手套状或袜套状剥脱。重者毛发、指（趾）甲脱落。口腔、支气管、胃肠道黏膜皆可脱落。眼结膜充血、水肿、分泌物增多。在皮肤糜烂溶解过程中，常可发生继发感染。
3．发疹之前或发疹之初，常伴有发热、畏寒及全身不适。部分病例可有恶心、呕吐、食欲缺乏、头痛及烦躁不安等全身症状。全身性浅表淋巴结肿大。体温多数可达39～41℃，少数在39℃以下，有时还可发生低体温。
4．皮肤可反复剥脱，迁延日久。病程中还可伴发支气管肺炎、中毒性肝炎、肾炎、白细胞增多或减少症等。治疗不及时或不当，可导致死亡。死亡可高达30%。
【治疗】 同中毒性表皮坏死松解症。