临床药师对潜在药物相互作用的病例处理情况分析
药物相互作用分为药剂学、药动学和药效学三方面。在工作中临床药师应理清思路，灵活运用相关知识，从品种繁多的合并用药中及时发现并处理潜在的药物相互作用。以下将以解放军总医院药师临床实践中遇到的具体问题为例，分别对三类药物相互作用予以介绍。
（一）药剂学方面的药物相互作用
某日临床药师在PASS医嘱监测时发现：某患者药疗医嘱提示一条黑色警示信息，具体内容为“多烯磷脂酰胆碱注射液和0．9%氯化钠注射液忌配”。通过核实多烯磷脂酰胆碱药品说明书，发现该药不可用氯化钠注射液或林格液等电解质溶液稀释配制，否则易出现浑浊。当日药师就此问题与医生沟通，最后医生接受了药师的建议，更改医嘱，改用5%葡萄糖注射液配置。
利用PASS虽能简便快捷的监测医嘱中潜在的药物相互作用，并给予相应提示，但由于临床上影响疾病治疗的因素很多，制订安全、有效、经济、适当的治疗方案是很困难的，一个患者的治疗方案往往是权衡利弊的结果。药物相互作用会否发生，其作用性质、程度因受患者年龄、用药剂量、用药时间、病情等多种因素影响而存在很大的个体差异。因此，PASS系统对医嘱的审查，只可作为一个参考，对审查结果中提示的药物相互作用要根据具体情况判定是否需进行进一步的处理。例如，中年男性患者因肺癌入院治疗，某日PASS审查提示黑色警示信息一条：“维生素C和普通胰岛素忌配”，医生表示，胰岛素滴注液中加入维生素C是治疗中常用的临床措施，故对此表示质疑。药师查阅文献发现，使用普通输液器静脉滴注胰岛素，由于输液器的吸附和洗脱作用，使胰岛素实际输注浓度减低，且不均衡，影响患者的血糖水平。加入氯化钾或维生素C后，由于输液器吸附了这些药物，占去了输液器表面的部分空间，减少了对胰岛素的吸附量，确保了输入液体中胰岛素浓度的稳定，为常用的胰岛素输入方法的合理性提供了理论依据。且本医嘱中两种药物的配制为分别依次加入到10%葡萄糖溶液500ml中，并非直接混合配制，最终药师未予进一步干预处理。
（二）药动学方面的药物相互作用
某老年男性患者，1999年行二尖瓣及主动脉瓣置换术，术后一直口服华法林并间断复查凝血功能。2005年确诊为左上肺后段周围型肺癌，行化疗；2007年再次住院，期间同时应用了头孢哌酮钠/舒巴坦钠，奥美拉唑等药物。一日患者股静脉置管处渗血，药师立刻联想到奥美拉唑为肝药酶抑制药，而华法林经肝脏细胞色素P450系统代谢，联用后可致华法林t1/2延长，药理作用增强；头孢哌酮结构中具有硫甲基四氮唑基团，该基团在体内代谢会消耗维生素K，另一方面头孢哌酮在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泄，从而肠道正常菌群受抑制，使肠内菌群紊乱，影响维生素K吸收，使凝血因子合成受阻，出现明显的出血现象。综上，药师建议医生复查凝血功能，调整华法林用量，经处理后患者未再出现静脉置管处渗血。
某肾移植术后患者，长期服用他克莫司等免疫抑制药。术后11个月因并发肺部感染，给予抗真菌药物伏立康唑治疗。药师就该问题与医生沟通，指出伏立康唑可明显升高他克莫司的血药浓度，加重他克莫司的肾毒性，建议可换用其他抗真菌药物如卡泊芬净；如因病情需要必须使用该药则应及时监测他克莫司血药浓度。最终医生选择了后者，在治疗期间因他克莫司血药浓度高于预期值，及时请泌尿外科调整了该药的剂量。又如某危重患者：在抗结核药物治疗前应用的抗真菌药物为伏立康唑，加用利福平等抗结核药物后药师考虑到利福平为肝药酶诱导剂可使伏立康唑的Cmax降低93%，说明书亦提示禁止与利福平合用。又因该患者病情重，存在肝肾功能损害，而醋酸卡泊芬净不仅受肝药酶诱导剂利福平影响相对较小，且该药作用于哺乳动物细胞中不存在的真菌细胞壁的基本成分β（1，3）－D－葡聚糖，不良反应较小，后医生接受了药师的建议改用醋酸卡泊芬净。
（三）药效学方面的药物相互作用
例如某老年男性患者，因左侧人工全髋关节翻修重建术后并发肺部感染，住院期间因病情需要行床旁纤维支气管镜，发现右肺中叶内侧段有活动性出血，给予垂体后叶素雾化吸入及其他止血药物联合治疗。药师在查看药疗医嘱后发现该患者因曾出现肾前性肾功能不全同时应用了前列地尔，该药物具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用。鉴于患者肾功能不全情况好转，同时有右肺中叶内侧段活动性出血，因此建议医生停用前列地尔，经沟通后医生接受了药师的建议。
又如某老年女性患者，因食管癌术后并发肺部感染，住院后给予肠外营养支持，其中加入了葡萄糖酸钙，期间因出现心功能不全给予地高辛0．125mg，胃管注入，1/d；药师在每日常规的PASS审查中发现黑色医嘱提示，“强心苷类与钙制剂禁忌联用”。为此药师查阅了相关资料，正在使用强心苷类药物的患者如静脉给予钙制剂可能使两种药物的心血管毒性作用累加或协同，从而导致严重的心律失常；葡萄糖酸钙的说明书中也明确指出应用强心苷期间禁止静脉注射本品。为此药师与医生进行了沟通，认为目前患者生化检验中的钙在正常范围内，建议暂停用葡萄糖酸钙，以避免发生可能的不良药物相互作用，医生接受了药师的建议。
通过以上的病例分析，可以看到临床上多种药物联合应用，导致不良药物相互作用，以及由此带来的药物相互作用、药源性疾病等问题，日益引起医务工作者的重视。在日常工作中，临床药师应将药物相互作用作为重要的药物监护点及时总结经验，提高专业技能，与医护人员优势互补，努力做好临床药学服务，保证用药安全。