高风险药品的安全性监管
（一）药品引进环节的安全性监管
对高风险药品的监管要首先从药品的引进环节着手。医疗机构应执行《药品采购供应管理规范》及有关要求，引进的药品需临床作用可靠，有明确的适应证。要从可靠的、有许可证的供应商以及达到GMP标准、有良好生产记录的生产企业采购注册产品，以保证采购的药品符合所要求的质量标准。药品说明书应记载详细的用法用量，药物不良反应及配伍禁忌。所附资料还应包括药检报告、药价批单、临床研究报告及其他用以证明该药优势的文件资料等。新引进高风险险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，监督临床安全使用。
医疗机构购进药品应当有合法票据，并建立真实、完整的药品购进记录。药品购进记录必须注明药品通用名称、生产日期、批准文号、剂型、规格、产品批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期及国务院药品监督管理部门规定的其他内容。
验收人员对购进的药品应当根据原始凭证逐批验收，做到票、帐、物相符。验收人员验收药品后需做出验收结论并签字。疫苗、血液制品等需要温度控制的生物制品还需要查验其冷链运输条件。引进新药时除了要把紧药品审批关外，还要加强药物信息的交流，收集国内外相关资料，了解药品的最新动态及临床应用情况。
（二）药品储存环节的安全性监管
高风险药品应设置专门库房或药柜，不得与其他药品混合存放。对有特殊储存要求的药品，应具有符合所需条件的相应设施。
对于青霉素、链霉素等抗生素，牛痘疫苗、胎盘球蛋白等生物制品，胰岛素、缩宫素等生物化学药品以及注射剂等药品，由于性质不稳定，易受外界因素的影响，会逐渐变质失效或降低效价，对于有效期较短的药物应实行“先进先出，近期先用”的原则，以防过期失效、造成损失。
因此，医疗机构必须完善高风险药品的购进、验收和储存制度，并严格按照既定的制度执行，做好各项工作的记录，保存好档案资料，做到有据可查，这是医疗机构降低药品风险的有效途径之一。
（三）高风险药品请领与使用环节的安全性监管
高风险药品的请领与使用环节的安全性监测应贯穿于医生开具处方、电脑录入；药师调剂、核对、交付药物；护理人员给药；患者用药等整个医疗过程中。在这个过程中，医生、药师、护士、患者要相互配合，降低应用高风险药品发生的用药差错。
1．医生在高风险药品监管中的作用 医生是疾病诊治的主要责任者，若缺乏高风险药品应用知识，责任心不够强，临床用药监控不力等都会导致用药差错的发生。所以医生用药要以药品说明书和《中华人民共和国药典·临床用药须知》为依据，以《中药注射剂临床应用指导原则》（2008年）、《抗菌药物临床应用指南》（2004年）和疾病治疗指南等为规范；高风险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用，药品说明书以外的用法用量要担风险，必要时要与患者签订知情同意书。
2007年美国全境实现电子处方，电子处方不仅会降低纸质处方的差错，还可以对药品名称、剂量、给药途径和给药频率等重要选项值进行限制从而提高了处方的安全性。在我国，还未能全面实现电子处方，医疗机构可以根据自身实际情况结合国家制订的法律法规对高风险药品用药进行干预。另外，合理用药监测系统的应用，也为医师用药提供了很好的参考。美国医疗安全协会（ISMP）副主席Smetzer说，“大家普遍认为只要看护者细心照顾，病人就会安全，其实，医院应该把高风险药品的安全性监测重点放在安全系统监测上，它将彻底改变临床医生的工作方式”。临床医生应参考合理用药监测系统提供的信息，及时调整用药剂量及用药途径。
目前，国内北京协和医院已试运行高风险药品安全监测系统。一次，一位住院医生查房完毕开始在医生工作站下医嘱。输入剂量环磷酰胺400mg后，电脑屏幕上跳出一个对话框，“环磷酰胺单次给药最大剂量为200mg，您确定要给这样的剂量吗？”，医生看到后立即选择了“重新修正剂量”按钮修改了自己的医嘱。
这位住院医生遇到的提示是由病房医生工作站“高风险药物单次最大剂量警示系统”发出的，是为防范临床医生单次给药剂量误超量的提醒服务。上面提到的环磷酰胺是协和医院认定的200余种高风险药品中的一种。电脑在程序里预先设置了单次给药的“警示剂量”值，当医师开具的单次给药剂量大于该“警示剂量”时，系统会弹出“警示对话框”提示医生注意给药剂量是否正确。医生可以选择“确认剂量正确”按钮完成医嘱下达或选择“重新修正剂量”按钮修改医嘱。
2．药师在高风险药品监管中的作用 《处方管理办法》第三 十三条规定“药师应当按照操作规程调剂处方药品，即认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等”。药师是药品提供者、药品信息的传播者和药物安全性监测者，其主要的职责为处方审核、药品的调配与发放、向医生和患者提供药品信息服务、临床药物治疗监测及药物不良反应监测。
（1）处方审核：药师的一个重要职责就是处方审核，通过对门诊和住院处方的审核可以加强临床用药监测，提高医疗质量。在医疗机构内部应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警。在审核高风险药品处方时，要严格按照药品说明书执行，对有配伍禁忌、用法用量不正确的处方，应拒绝调配；对处方连续出现问题的医生，应进行专题培训学习，仍有问题者应取消其处方权。
现今，静脉配制中心在保护患者及医务人员安全的同时，也可充分发挥药师审核处方的作用。
（2）药品的调配与发放：高风险药品应设置专门的存放药柜，不得与其他药品混合存放。高风险药品存放药架应标识醒目，设置警示牌提醒药学人员注意，防止误发误用。
高风险药品的特殊性决定药师在调配药品时更要谨慎细致。《处方管理办法》第二十九条规定“取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作”。药师在调剂药品时必须严格执行操作规程和处方管理制度，发药时精神集中，做到“四查十对”，确保发出药品的准确、无误；必要时，经处方医生更正或者重新签字，方可调配；如发错药，发生张冠李戴，当时处方顺序不要动，及时查找病历或找医生，分析线索，找回错发药品；易混淆的名称或包装应分置不同货架；药师应确保药品包装和标签便于识别，并在给药前始终保持完整清晰；对单个患者使用的药品，应确保其安全用药信息的完整性，如药品名称、给药途径，以重量或容量标示。
如今，针剂自动摆药机及口服药品单剂量分包机的应用使药品调配与分发在更加准确快速的同时也减少了用药差错的发生。
（3）药品信息服务：作为药品调配与发放的药师，还应向医护人员、患者及患者家属提供及时、准确、可靠的用药信息。药师在工作中，要收集国内外公布的药品信息，并结合自身情况总结、归纳，把最新的高风险药品用药信息及时反馈给医生和患者，当患者出现用药疑惑时认真倾听并解答，并定期开展合理用药宣传讲座，提高公众对高风险药品及合理用药的认识。
（4）临床药物治疗监测及药品不良反应监测：临床药师除了向公众提供最新、最准确的用药信息外，还要直接参与临床用药，为患者提供床边药学监护，进行药物安全性、疗效的评价。
①血药浓度监测：血药浓度监测是近20年来在医药领域内崛起的一门新的边缘学科，它是在药动学原理指导下，应用现代先进的分析技术对有效剂量和中毒剂量相近、治疗指数窄、特殊生理状态患者使用的药物进行血中浓度监测，为临床制订合理给药方案，实行个体化给药方案提供科学依据。影响血药浓度的因素很多，如患者的生理因素（年龄、性别、体重、遗传因素等）、病理因素（肝功能、肾功能、所患疾病等）及药物因素（制剂因素、药物相互作用等）等。高风险药品药理作用显著且迅速、易危害人体，其中很多品种需要进行血药浓度监测，如地高辛、甲氨蝶呤、万古霉素等。
②药品不良反应监测：许多药品在上市前未观察到的罕见、迟发的不良反应和药物相互作用等，在临床使用过程中才有可能暴露出来，因此，医疗机构药品不良反应监测以及临床用药经验的积累，是补充上市前药品评价不足和发现药品上市前未发现问题的重要途径。加强医疗机构药品不良反应监测，可以从机构、制度人员等方面着重加以强化。设立药品不良反应监测室，由分管院领导及有关医务、药学及护理专业技术人员组成。制订药品不良反应监测报告程序和要求，严格按照《药品不良反应报告和监测管理办法》（2004年）实行逐级、定期报告制度，真实、完整、准确地填报《药品不良反应/事件报告表》；定期通报药品不良反应信息情况。定期对药品不良反应监测人员进行培训，汇总结果后，对全院医务人员进行不良反应监测知识的教育。
WHO国际药物监测合作中心自成立以来，已收集了500多万份来自各成员国的有关药物不良反应事件的报告，各医疗机构可通过报刊、杂志及登录网站查询各种新的药物不良反应病例，参照比对及时监测本部门药物不良反应情况。
高风险药品一旦发生不良反应后果严重，所以在医疗机构开展药物不良反应监测，尤其是对高风险药品的监测意义重大。定期和临床医护人员沟通，加强高风险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，提高医护人员应用高风险药品的意识。
③药物基因组学的应用：药物基因组学区别于一般意义上的基因学，它不是以发现人体基因组基因为主要目的，而是相对简单地运用已知的基因理论改善患者的治疗。也可以这么说，药物基因组学以药物效应及安全性为目标，研究各种基因突变与药效及安全性的关系。对使用一些个体差异大的高风险药物的患者进行基因组的研究，从而实现个体化给药，可以大大提高患者用药的安全性。
3．护士在高风险药品监管中的作用 护士给药是整个用药过程的最后一环，对安全用药十分重要。护士可因不正确执行医嘱，给药操作失误，临床观察、报告不力等而损害患者，而给药差错占药物相关差错的大部分，护士给药要做到正确的患者给正确的药品，做到给药剂量、给药途径、给药时间和给药操作正确。一项研究表明，护士之间在易发生差错的环节相互核对可有效控制给药差错的发生。
美国每年呈报的用药差错中，接近1/4是高风险药品，由高风险药品引起的严重不良反应事件达65%。有一个给药剂量失误的案例，被告护士连续7次以不正确的剂量给某患者使用氟哌利多，医生开具的剂量是0．5mg，然而，医疗记录显示，护士的给药剂量是5mg，该护士承认，她错给了药物的剂量，她也知道医院的给药政策，但是没有按照医嘱检查药房所提供的药物剂量。另外一个给药途径失误的案例，患者中年女性，入院行胸腔镜活体组织检查，发现右肺长有肿块，遂行肺肿瘤切除术。术后患者主诉恶心，头痛，医生当即开了哌替啶75～100mg，肌内注射，每3小时1次。但是护士做的是静脉注射而不是肌内注射，25min后，患者在床上失去反应，抢救无效死亡。
护理人员应细化给药过程，以消除处方转抄到给药记录之间的差错。医疗机构应将高风险药品的管理纳入护理质量考核中，将责任落实到人，定人定期检查，将药品定位、定数，严格交接，缩短工作流程，使护理人员取药更加便捷、准确；注意观察患者用药后反应，增强护理人员对护理风险的认识。通过加强护理人员药学知识的培训，实行严格规范管理后，提高临床用药准确性。
4．患者在高风险药品监管中的作用 患者是医务工作者服务的核心，但由于其对药品知识的缺乏，很多时候会造成滥用药、误用药的情况。时至今日，医学的一个很大进步是打破了其在社会公众心目中的神秘性，走出象牙塔，卫生医疗知识不断普及，使患者自我保健和自我预防意识不断增强。随着患者自主防范意识的增强，相应出现的有关问题也必须引起我们的高度重视。
一是患者仅凭医疗广告或是一星半点的药物学知识指挥医生开处方；二是患者违反医疗用药原则乱提要求，一旦不能满足便多加埋怨，四处告状，弄得医生无所适从；三是不按照药品说明书胡乱用药，如口服降糖药一般在饭后服用，有的患者不参照药品说明书在饭前服用，引起低血糖；四是在病情痊愈过程中不切实际地要求“多快好省”，其结果多半是欲速则不达，反倒给自己的身体带来不利影响。以抗生素应用为例，许多人心目中的思维定式是此类药物无所不能，应用起来多多益善，不论是感冒发热还是咽干舌燥都首选此药；高血压病的降压治疗，用何药物，用多大剂量及用药时间间隔等，都必须根据个体特点，病情轻重决定，但有的患者武断以为血压降得越快越好，不耐烦医生护士药师反复的检查、询问，甚至拒绝按照医生制订的方案用药而去指定自己“看中”的某药，因为血压降得过快过低，极有可能诱发心肌缺血、脑卒中，而违反疾病规律超量用药或突然停药，则更会加重心血管系统功能失调，导致严重反跳等。
如果高风险药品如此滥用，必然会导致严重后果。所以在患者用药期间，医生、药师、护士应向患者交代药物特性，并严密观察患者依从性及用药反应并及时反馈，定期开展合理用药讲座，提高患者用药知识水平。
另外，对特殊人群的用药更要加强监管，如口服的镇静药水合氯醛，当其用于儿童时就属于高风险药品，要特别注意。