煎药室与汤剂安全
煎药室属于中药房管理。中药汤剂是中医防病、治病最常用的剂型，也是临床应用最为广泛的剂型。汤剂是否煎煮适度，直接关系到中医临床治疗效果和病人安全，加强中药汤剂煎煮室的建设，是提高中药汤剂煎煮质量的重要条件。2009年3月，卫生部、国家中医药管理局联合下发的《医疗机构中药煎药室管理规范》对煎药容器、煎药操作方法、煎药人员资质等做了详细的规定。因此，医疗机构应制订中药汤剂煎煮质量的管理标准，将其纳入对本单位中药房质量管理的范围，对汤剂煎煮质量实行定期或不定期的考核。
（一）煎药的行政安全
1．管理要求
（1）人员要求：煎煮室负责人员应由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师担任，具体负责煎药室的业务指导、质量把关及管理工作。汤剂煎煮具体操作人员应当经过相应的专业技术培训，应具有一定的中医药基本知识，了解中医常用方剂，认识临床常用饮片。
（2）制度要求：医院应当建立健全中药饮片煎煮工作制度、操作规程和质量控制措施，煎药室要制订煎药操作规程（SOP），各个环节要严格按照SOP和医嘱进行操作。每方（剂）药均应有1份反映各个环节的操作记录。记录应保持整洁，内容真实，数据完整，各个环节操作人员签名清楚、齐全。煎药人员在领取待煎药物时应对处方有关内容进行核对验收，并签字。装锅、煎煮药物、装入药壶（瓶）时都要认真查对，防止差错。发放汤剂到病房前要复核，由病房护理人员签名后接收。
（3）检查要求：每月应对煎药质量进行一次全面抽查，因中药成分复杂，目前国内对汤剂质量优劣的检测尚无现代科学的手段。因此，检测其质量仍采用传统办法，即通过观察煎煮药汁的颜色、气味，检查取汁的多少和是否有杂质等来判断优劣。重点检查饮片煎煮前是否用冷水浸泡，是否按药物的性能和质地分别施以文火、中火、武火和不同的煎煮时间，药物煎煮过程中是否搅拌，滤取药汁时是否挤压，取汁量是否与医嘱相符，特殊药物是否按质地进行二煎或三煎，药渣是否煮透等。总的要求是：①药汁应纯净、无异味、无浮渣、无泥沙、无沉淀物；②药渣应煮透，煎透度要做到“三无”（无糊状块、无白心、无硬心），比如根茎类药材饮片的药渣，手捏有软感，捻则易烂，药物固有气味消失或不浓，药渣无饮片原色或原色泽不明显；③矿石、果实、种子、动物骨甲类等质地坚硬的药材药渣，应无大块状药材；④检查有否操作记录。
2．环境安全要求
（1）医院开展中药饮片煎煮服务，应当有与之相适应的场地及设备，煎药室的房屋和面积应根据医院规模和煎药工作量合理配置，应设在离病房区较近的地方，远离各种污染源和实验动物室，周围的地面、路面、植被等不应对煎药过程造成污染。
（2）煎药室室内应有防止污染、昆虫和其他动物进入的有效措施。要求室内通气好、采光好、照明好、清洁卫生。具有有效的通风、调温、冷藏等设施。
（3）设有储藏间、准备间、煎煮间、清洗间、更衣室，药物取回后，要按照日期入待煎柜。当天的药包要登记编号，晚上由值班者负责浸泡。另包药放在编号锅的旁边。内服药与外用药应有不同的标识区分。
3．仪器设备要求 煎药室应配备完善的煎药设备，比如煎药锅、开水锅炉、煎药机、包装机等，具有储药设施、冰箱等冷藏设施，量杯、过滤器、计时器、储药容器等。
4．卫生要求
（1）煎药室工作区和学习生活区必须分开。
（2）煎药人员必须注意个人卫生。煎药前要进行手的清洁、消毒工作，并穿戴专用的工作衣帽。工作服洗涤夏季每周2次，其他季节每周1次。
（3）保持工作室内外环境整洁，卫生状况良好，应宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应平整、洁净、无污染、易清洁，工作台面应该平整、清洁。室内无杂物堆放。各种管道、灯具、风口等公用设施的各部位应易于清洁。煎药室地面平整易用水冲洗，有排尘、排污、排烟、防积水和消防设备。
（4）所有用品都要清洁卫生，定位摆放。一切调剂用具应保持清洁，摆放整齐。接触毒药的用具要及时洗刷干净。
（5）煎药人员必须建立健康档案，每年至少体检一次。传染病、皮肤病和体表有伤口者不得从事煎药工作。
5．培训要求 重视对煎药室工作人员的选择和培养，以确保中药汤剂的煎煮质量。煎药工作人员必须经过中药专业知识和技能培训，经过考试、考核合格后，取得上岗资格，方可从事中药煎药工作。还应建立煎药人员的继续教育机制，对煎药人员不断进行新技术、新工艺的培训。
6．消防安全
（1）在显著位置设置消防设备，如消火栓、泡沫灭火器等，消火栓不得遮挡，定期检查灭火器是否过期。
（2）对煎药室人员进行上岗前培训，要求每个人都必须学会操作消火栓。
（3）上早班人员将煎煮灶火点着后，不得离开操作间。开锅后，立即把火调小到文火位置，并在旋动火焰开关后观测1min，保证火焰确实在燃烧，再去照顾别的火眼。
（4）工作人员不论谁最后离开煎药室，都必须再次检查天然气开关是否在关闭位置。若发现没有关严，除马上调整外，并将发现情况通告煎药室负责人。
（5）值班的人每天下班前常规检查水、电、天然气、门窗是否关好。煎药室人员必须牢记医院的应急电话和反恐电话。遇到紧急情况要在第一时间向中药房主任报告。
7．人身安全 为预防烧烫伤，工作时禁止倚靠灶台。在端锅的时候，一定要注意戴干燥的手套，并确认拿稳后再行动，以免汤汁泼洒烫伤。为防止滑倒，禁止在工作室穿拖鞋，并及时清理地上的水渍。
在消毒包装机时，一定要小心，以免被开水烫伤。包装机开启后手不要随意触摸包装机的滚轴部位，以免烫伤或卷入手指发生事故。
煎药室要在显著位置备置急救箱，常备有75%乙醇、碘酒和獾油等烫伤药物处理包伤口的纱布、棉签等，为在万一出现小面积的烧烫伤情况时及时处理。
出现烫伤就地简单处置后火速送急诊室处理并向科主任报告。
每周检查送药用的平板车和三轮车的闸、轮胎与部件是否安全完好，骑三轮车送药时要注意交通安全，避免发生行车危险。
（二）煎药的质量安全
1．煎药器皿要求
（1）煎药应用陶瓷、搪瓷、不锈钢等器皿，基层医院工作量小的煎药室，应以传统的陶土罐或沙锅煎药为主，也可使用搪瓷容器，规模较大的医院或中医院的煎药室，应以不锈钢锅为主。但禁用铁质、铝质和铜质器皿。
（2）储药容器应密闭，做到防尘、防霉、防污染。用后应及时清洗，严格消毒。
（3）煎药机器的要求。随着科学技术的发展和科技成果的推广应用，中药煎煮工艺也在不断改革，逐渐向机械化发展，很多医院应用了煎药机。煎药机按照压力可分为常压与高压，按照能源可分为电动和天然气两种。按照传统中医理论和中药煎煮理论进行选择，除矿物、动物骨骼等可以高压煎煮的饮片外，植物药应常温煎药，温度不能超过100℃。即使增设电子煎药容器，仍需要备有陶土罐、沙锅和电炉、煤气炉等火源，以备应急或对特殊药物的煎煮。
2．火候要求 为保证煎煮质量，充分煎煮其有效成分药物。火源要求能分开强、弱档，以适应各种不同类型药物的煎煮需要。应根据药物性质，控制火候和时间，煎药有武火、文火之分，沸前用武火，沸后用文火，解表药用文火缓煎。定期检查消毒锅、电冰箱、煤气管道等是否完好。
3．水质要求 煎药必须使用饮用水。待煎药物应先行浸泡，然后煎煮。一般浸泡30～60min。用水要适量，煎煮时的用水量一般以浸过药面2～5cm为宜。如遇花类、草类药物或要求煎煮时间较长的药物应酌量加水。
4．煎煮次数与持续时间要求 为患者煎煮药物每服药应该煎2煎，煎煮时间应根据方剂的性能确定煎煮时间。一般药物待水沸腾后再文火煎煮20～30min，为第一煎，解表类、清热类、芳香类药物不宜久煎，沸腾后再煎煮15～20min；滋补药物沸腾后改用文火慢煎40min至1h。药剂第二煎的时间略缩短。一般药全过程煎煮2h左右，某些特殊药物可根据药性特点具体确定煎药时间。
煎药时应防止药液溢出、煎干或煮焦，煎药过程中要搅拌药料2～3次。
5．注意另包药和特殊药的投下时间和煎煮方法 凡注明有先煎、后下、另煎、烊化、包煎、煎汤代水等特殊要求的中药，应按医嘱进行，确保煎药质量。先煎药，应煮沸10～15min后，再入其他药同煎。后下药，在群药即将煎至预定量时，投下同煎5～10min。溶化（烊化）药应该在其他药煎煮至预定量时，将溶化药置于去渣药汁中，微火煎药，同时不断搅拌，使之溶解。另炖或另煎药，另炖药应切成薄片，放入有盖容器内，加入冷开水（一般为药量的10倍左右）隔水炖2～3h。另煎应切成小薄片。
6．凡有绒毛或细小籽粒及需包装后煎的药 应装入包煎袋中闭合，再与其他药物同煎。包装袋材质应符合药用要求，对人体无害，并有渗出、滤过功能。
7．煎药量与包装
（1）要掌握煎出的药量。儿童服用一般煎至50～150ml，成年人一般煎至200～300ml。或遵医嘱。
（2）将两煎的药汁混合后再分装。煎好的药必须装入经过清洗和高温消毒的容器内（如保温瓶、玻璃瓶、塑料多层真空袋），严防污染。中药饮片煎煮液的包装材料和容器应当无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定。
（三）中药煎煮流程
1．备药 煎药室在头一天下午去饮片调剂室取回第2天的中药包。将取回的药按日期放在药架上分好，刷洗盛装汤药的保温瓶并消毒好，备用。
2．装锅 打开药包顺号装锅，按病室大小，对准锅号码，装完锅后，检查锅号，签号无误，再把瓶签别好放入工具盆内备用，贴好玻璃瓶，及时盖瓶塞子，登记后，将工作量报予主管。
3．煎药过程中，要经常搅拌，以免糊锅并保证煎煮效果 药锅太满时，分两锅煎熬。每份药必须煎煮2次。
4．倒煎汁 汤汁量要合适，如果不够需要加开水调整并上火沸腾2min，如果量大需要继续浓缩。倒取药汁时，必须把药汁压干。
5．包装 根据临床或患者要求，将汤汁灌入真空保温杯或用包装机进行灭菌包装。
6．查对 汤药煎好后，再一次查对，启动下送流程。
（四）中药急煎流程
1．接到医生所开出的“急煎”处方后，调剂室要在第一时间进行调剂。
2．调剂好后，由调剂室派人首先要将药装入塑料食品袋，用少量水打湿，迅速送往煎药室。
3．煎药室接到急煎饮片后，应该马上准备火源，将所送饮片装锅，补充水到适量，继续浸泡到30min，在2h内完成煎药，并装入保温瓶。
4．由煎药室派人将煎好的汤药送到病房或指定地点（医生指定有人来取的例外）。
5．急煎药物送到后，要及时填写急煎记录（表8－4）。
表8－4 急煎记录表样式
（五）煎药室向病房送汤药的流程
1．汤药煎好后，再一次查对，然后由专人将煎煮好的汤药及时送往各病房（住院患者）或中药房（门诊患者），不可送错，送到病区的汤药请送药人与接药护士双方共同签字，再由药疗护士送往患者床头，送到中药房的汤药由值班药师签字，再由药师发给患者。
2．病区用汤药应在每天上午药疗时间及时送到。
病区通知住院调剂室停药或换药时，负责药师需在煎药登记上注明停药时间，并通知煎药室将该患者剩下的药包挑出，经两人核对无误后，注明“停药”，填写停药登记表（表8－5）。出院带药的可送往病区，通知患者带走。
表8－5 中药房汤药停药登记
