临床药师参与判断、处理药品不良反应实例
长期的临床实践证明，医师在药品不良反应的判定、处理、防范及药物治疗方案的完善等方面需要药师提供必要的药学信息。为此，总结几例药师参与判定、处理药品不良反应的实例，供大家参考。
【案例一】
1．药师作用点 药动学知识是判断药品不良反应的有力工具，该病例中药师的作用点主要在于运用药动学知识判断药品不良反应发生的关联性。
2．病史简述 患者，男性，78岁，有冠心病、肺气肿病史5年，支气管扩张、慢性咳嗽史10年。因“受凉后咳嗽加重伴喘憋，夜间尤重”入院，诊断为肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺源性心脏病、冠心病，给予左氧氟沙星注射液0．4g，静脉滴注，1/d，哌拉西林/他唑巴坦4．5g，静脉滴注，2/d抗感染治疗，硝酸异山梨醇酯注射液20ml＋5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，1/d和口服单硝酸异山梨醇酯片20mg，2/d。2006年9月18日10：00左右静脉滴注硝酸异山梨醇酯（ISDN）约1h后，患者突发心悸。心电图示窦律、完全性右束支阻滞偶发房性期前收缩。停药后，房性期前收缩及心悸症状消失。9月19日0：40患者再次主诉心悸，查体：心音有力、律不齐、频发异搏，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；血压19/11kPa，心率100/min，心电图示偶发房性期前收缩。心内科会诊，急予吸氧、盐酸胺碘酮注射液300mg＋0．9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。3：00心率减为91/min，心电图示窦律、偶发房性期前收缩，患者情绪稳定；4：00心率84/min，心电图示窦律、律齐；6：00心率70/min，恢复正常，患者未诉不适感。
3．药师分析 由于患者认为突发房性期前收缩是硝酸异山梨醇酯所致，医生请药师会诊。药师分析9月18日超声心动图示右心房扩大、三尖瓣关闭不全、主动脉硬化，有心肌重塑，符合冠心病指征，应用硝酸酯类扩冠、改善心肌供血、增加供氧，缓解心绞痛症状是必要的。
硝酸异山梨醇酯（ISDN）在血管内皮细胞中生成一氧化氮（NO），NO激动血管平滑肌细胞内鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷酸鸟苷（cGMP），兴奋cGMP依赖蛋白激酶，改变细胞内各种蛋白质的磷酸化，使肌凝蛋白轻链去磷酸化而产生平滑肌松弛作用，从而扩张冠状动脉，改善血液循环。由于其扩张血管作用，所以其常见不良反应为搏动性头痛、面部潮红、灼热感、恶心、眩晕、直立性低血压、出汗甚至虚脱，也可引发药疹甚至剥脱性皮炎。大剂量的硝酸酯类可使血压剧烈降低和冠状动脉灌注压过低，而反射性使心率加快，致使患者感到心悸，但不改变心脏节律。目前尚无硝酸酯类药物引起房性期前收缩的报道。ISDN进入体内半衰期约30min，经肝脏脱硝基后代谢为2－硝酸异山梨醇酯和5－硝酸异山梨醇酯，两种代谢物的半衰期分别为1．5～2h和4～6h，5－硝酸异山梨醇酯保持原药生理活性且无肝首关效应，作用时间维持8h。从药动学方面考虑，患者上午10：00至11：00静脉输注硝酸异山梨醇酯，次日凌晨突发心悸，停止用药已经13h，此时ISDN已经过25个半衰期，而其有效代谢产物5－硝酸异山梨醇酯已经过近3个半衰期时间，药物维持作用时间也超过5h，此时，体内药物残留量已极低，其生理活性应极小，引发心悸、房性期前收缩的可能性不大。
综上所述，药师认为患者第一次心悸可能与硝酸异山梨醇酯存在关联性，但其突发房性期前收缩与硝酸异山梨醇酯关联性不大，而可能与其自身疾病有关。
4．药师建议 停用静脉ISDN，改为口服单硝酸异山梨酯缓释片20mg，2/d。同时，给予心电监护，如再出现房性期前收缩现象，即常规给予口服盐酸胺碘酮片200mg，1/d，治疗。临床医生接受药师建议，经治疗患者咳喘症状缓解，同时并未再出现心脏方面不适而出院。
【案例二】
1．药师作用点 本病例中药师主要从药理学、病理学角度鉴别患者出现异常反应的药物因素与疾病因素，提出调整用药方案的建议，从而避免或消除不良反应。
2．病史简述 患者，男性，82岁，既往有慢性喘息型支气管炎、肺源性心脏病、冠心病、心律失常等，10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息加重，咳黄黏痰。自服抗菌药、平喘药（具体不详）无效而入院治疗。诊断为肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）、肺源性心脏病、冠心病、心律失常，给予美洛培南1g，静脉滴注，2/d（1月18日－1月26日）联合左氧氟沙星0．3g，静脉滴注，1/d（1月19日－1月22日）和头孢呋辛钠2g，静脉滴注，2/d（1月22日－1月26日）抗感染，后又换用莫西沙星0．4g，静脉滴注，1/d（1月26日－1月31日）；给予二羟丙茶碱0．25g，静脉滴注，3/d（1月18日－1月31日）、甲泼尼龙40mg，静脉滴注，1/d （1月19日－1月31日）平喘；盐酸氨溴索30mg，静脉滴注，2/d，祛痰；尼可刹米0．75g，静脉滴注，2/d，兴奋呼吸；其他扩冠、稳定心律等常规治疗。1月30日患者出现全身颤动、烦躁不安、情绪激动，急查血气：酸碱度7．461、二氧化碳分压40．7mmHg、浓度28．6mmol/L；查体：体温36．2℃、心率95/min、呼吸30/min、血压20/11kPa。临床医生请药师会诊，改变治疗方案后患者症状逐渐稳定。
3．药师分析 患者在治疗期间，突发精神症状，情绪激动、全身颤动、烦躁不安，药师分析认为可能与疾病本身和用药因素有关。首先，患者血气分析表明患者有代谢性碱中毒症状，这与长期使用利尿药，使血浆剥离子浓度下降有关；同时，患者有二氧化碳潴留现象，给予呼吸兴奋药尼可刹米促进二氧化碳排出，使二氧化碳下降，血气酸碱度上升，从而出现代谢性碱中毒症状。碱中毒后血中游离Ca2＋减少，从而引发手足搐搦，肌张力增加，肌肉震颤，神经反射亢进，异常兴奋，肺源性心脏病患者合并代谢性碱中毒的发生率为10．9%～34．4%。其次，患者使用了多种可引发精神症状的药物，如盐酸莫西沙星、甲泼尼龙、二羟丙茶碱、复方甲氧那明胶囊、尼可刹米等。盐酸莫西沙星引起情绪不稳定、兴奋、精神错乱，甚至惊厥等精神系统不良反应的发生率为0．01%～0．1%；糖皮质激素－甲泼尼龙也是一种较易引发精神兴奋的药物；二羟丙茶碱、复方甲氧那明胶囊、尼可刹米等药物也均可兴奋中枢或有引起精神症状的不良反应，这几种药物联合使用可使患者发生精神兴奋等中枢症状的发生率大大增加。
4．药师建议 考虑患者临床感染、喘息等症状均有所减轻，药师建议停用盐酸莫西沙星，改为头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染；二羟丙茶碱、尼可刹米改为1/d给药，停用甲泼尼龙；给予精氨酸10g和5%葡萄糖500ml，静脉滴注，纠正代谢性碱中毒等治疗。临床医生采纳，经治疗患者精神症状逐渐消失，恢复正常。该案例提示临床医生，在肺源性心脏病患者的药物治疗中应特别注意药物的选用，尽量避免使用有中枢兴奋作用的药物，同时密切监测血气，防止代谢性碱中毒出现。