四、主动脉瓣

主动脉根部最主要的结构为主动脉瓣。主动脉瓣瓣叶为3 个独立的半月状膜样组织，基底部附着于呈弧形弯曲的瓣环上，3 个瓣叶大小大约相等，位置大约等高，各自的游离缘在瓣膜关闭时互相对合，游离缘中点为3 个瓣叶完全对合时的共同接触点，呈结节状，即Arantius结节。邻近交界的外周结合线较薄，可有小穿孔。心室收缩时，血流向上喷射，将主动脉瓣瓣叶推离主动脉腔中心，瓣口打开；心室舒张时，瓣叶被动降入主动脉腔中心，瓣口关闭。瓣膜形态正常时，3 个瓣叶沿接合缘对合，防止主动脉内血流反流入心室。在每个瓣叶后面，主动脉壁向外膨出，形成主动脉窦（瓦氏窦）。3 个主动脉窦中的2 个发出冠状动脉，因此被命名为左冠窦、右冠窦和无冠窦，每个窦相应的半月瓣称为左冠瓣、右冠瓣和无冠瓣（图1-1-3）。主动脉窦深埋于心脏底部，无冠窦邻接右心房和左心房，右冠窦邻接右心房和右心室，左冠窦邻接左心房和肺动脉根部。主动脉窦瘤破裂时血流可注入相邻的心腔，主动脉窦瘤多发生于右冠窦（78%），右冠窦瘤破裂时多数破入右心室，其次是破入右心房；主动脉窦瘤发生在无冠窦的情况较少（22%），破裂时多数破入右心房［1］。

研究每个瓣叶的附着缘可更深刻地认识主动脉根部的局部解剖（图1-1-6）。从后面开始，无冠瓣和左冠瓣之间的交界（叶间三角）位于主动脉瓣 二尖瓣延续的区域（主动脉瓣 二尖瓣帘）。主动脉瓣下纤维帘位于交界以下。在该交界的右侧，无冠瓣附着到左心室流出道后憩室的上方。此处瓣膜与右心房壁有关。由于无冠瓣的附着从最低点向无冠瓣与右冠瓣之间的交界上升，附着缘直接位于包含房室结的房间隔部上方。无冠瓣与右冠瓣之间的交界（叶间三角）的下方为室间隔膜部（内含房室束穿支）及左束支（图1-1-7）。右冠瓣的附着下行跨过中心纤维体，再上升到右冠瓣和左冠瓣之间的交界。紧靠此交界之下，由主动脉壁形成主动脉瓣下流出道的最上部分。穿过这一部位的切口进入主动脉表面和肺动脉干之间的间隙。对应的左冠瓣和右冠瓣由此交界下行，附着于左心室流出道心肌。正常心脏这一部位只有很小一部分是真正的流出道间隔，因此肺动脉瓣和主动脉瓣是由它们自己的心肌袖所支持。虽然左心室和右心室流出道互相面对，但主动脉瓣下切口进入右心室漏斗部下方。左冠瓣的外侧部分从面对交界处下降到左冠窦的底部，成为主动脉瓣唯一与其他心腔无关的部分。

图1-1-6　主动脉瓣瓣叶的附着缘与周围结构的关系

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图1-1-7　室间隔膜部及左束支与主动脉瓣关系

主动脉瓣正常情况下为三叶，而某些先天性畸形患者可表现为单叶、二叶、四叶。二叶主动脉瓣在人群中的发生率约为1%。患这种病的患者常伴有主动脉瓣狭窄或关闭不全及主动脉根部扩张，且常伴有其他心血管畸形。主动脉瓣瓣环内径是TAVR 手术一个非常重要的参考指标，是患者术前筛选及瓣膜型号选择的主要参考指标。但是，需要指出的是，主动脉瓣三个半月瓣的大小及高度并非完全相等，因此，主动脉瓣瓣环形态并非绝对圆形。在三叶主动脉瓣狭窄患者中，主动脉瓣瓣环呈类圆形（介于圆形及三角形之间），而二叶主动脉瓣狭窄患者，瓣环形态常呈椭圆形（图1-1-8）。主动脉瓣瓣环这种解剖特点导致在不同切面或不同的径向测量瓣环内径时，差别可能很大。因此，主动脉瓣瓣环测量时应该多径向综合测量。我们对100 例60 岁以上钙化性主动脉瓣狭窄患者进行的研究结果显示，我国老年人主动脉瓣瓣环的内径为21.80 mm±2.09 mm（17～27 mm），11%患者瓣环内径＜20 mm，78%患者为20～24 mm，另外11%患者为25～27 mm［4］。另外，三个主动脉窦并非等高，无冠窦往往是三个窦里面最低的，因此，测量TAVR 置入瓣膜的深度时，一般以无冠窦最低点为参考线。

图1-1-8　钙化性三叶主动脉瓣（A）及二叶主动脉瓣瓣环形态（B）

主动脉管部形态及内径也是某些瓣膜支架（如CoreValve 瓣膜）必须参考的。一般来讲，主动脉窦管部直径约比主动脉瓣瓣环内径大1/5。需要注意的是，主动脉根部内径随着心动周期在改变，心脏收缩期时的内径约比舒张期内径大12%。而在钙化性主动脉瓣狭窄患者中，心脏收缩期与舒张期相比，主动脉瓣瓣环内径变化却不大［5］。在主动脉瓣狭窄患者中，主动脉根部常常代偿性扩张，相对正常瓣膜患者，要大2 个标准差；然而，其瓣环大小与正常人相比，并没有太大的变化［6］。