五、诊断及治疗
二尖瓣反流的诊断主要靠超声心动图和左心室造影。针对原发性和继发性病因，二尖瓣反流的分级依据有所不同，其中，原发性二尖瓣反流根据瓣膜解剖、血流动力学等不同，以及症状的有无分为A、B、C、D 四个级别，分别对应二尖瓣反流初期、进展期、无症状重度二尖瓣反流、有症状重度二尖瓣反流（表2-2-2），而继发性二尖瓣反流根据瓣膜解剖、血流动力学、相关心脏疾病等不同，以及症状的有无分也分为A、B、C、D 四个级别，同样对应二尖瓣反流初期、进展期、无症状重度二尖瓣反流、有症状重度二尖瓣反流（表2-2-3）。如果超声心动图的结果示收缩期二尖瓣瓣叶显著向上移位，瓣叶闭合点超过二尖瓣瓣环2 mm 以上，则称之为二尖瓣脱垂（mitral valve prolapsed，MVP）。如果由腱索断裂或瓣膜破损造成其中一叶瓣膜在收缩期突向心房，在舒张期伸向心室，则称之为二尖瓣连枷样改变（flail）。
表2-2-2 2014 年AHA/ACC 瓣膜病指南中原发性二尖瓣反流分级标准
表2-2-3 2014 年AHA/ACC 瓣膜病指南中继发性二尖瓣反流分级标准
急性二尖瓣反流者，可予硝酸酯类药物、硝普钠、利尿剂降低心脏充盈压力，减少反流。低血压者可予IABP、正性肌力药物。慢性二尖瓣反流合并心力衰竭者还应予ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯类药物以及植入性器械治疗（CRT或ICD）。二尖瓣脱垂并出现胸痛者，可用β受体阻滞剂减少心肌氧耗和室壁张力，减慢心率，减弱心肌收缩力，改善二尖瓣脱垂的程度，从而缓解胸痛。硝酸酯类药物可加重二尖瓣脱垂，应慎用。然而，临床试验显示药物治疗只能改善患者症状，而不能延长患者生存期或手术时机［13］。(https://www.daowen.com)
外科手术瓣膜修复或置换术被认为是该疾病的标准治疗方法，已被证实能缓解患者的症状并延长其寿命，但对功能性特别是缺血性二尖瓣反流效果较差［14］。目前，二尖瓣反流外科手术指征为：症状性严重二尖瓣反流；伴有肺动脉高压（肺动脉平均压＞50 mmHg）、新发心房颤动或左心室功能障碍（LVEF＜60%或收缩期末内径≥45 mm）的无症状二尖瓣反流，（表2-2-4、表2-2-5）［15，16］。其中，与瓣膜置换术相比，瓣膜修复术具有更能改善患者左心室功能、死亡率更低且不用抗凝等优点，应该为首选术式［17］。但瓣膜修复术对瓣膜及瓣下解剖结构、术者的经验有较高的要求。低危、年轻患者接受二尖瓣修复术住院期间死亡率为1%～2%，而高危或老年患者接受二尖瓣置换术的死亡率高达25%［18，19］。另外，并不是所有患者都能耐受这样的大手术，许多患者由于其他伴发疾病或过度虚弱根本无法进行外科手术。在美国，仅有2%（3 万例）的二尖瓣反流患者接受外科手术，49%的患者因为心功能低下、合并症多、高龄等因素导致手术风险过高而未能接受外科手术，另49%的患者未至医院就诊而未被治疗［20］。继发性二尖瓣反流的外科手术是一个挑战，患者手术死亡率较高、远期预后也不佳。对于缺血性二尖瓣反流，外科手术仍有争议，患者修复术后二尖瓣反流容易复发，并不能很有效地延长寿命。新近临床研究显示，缺血性二尖瓣反流患者外科修复效果远差于置换术［21］。二尖瓣反流外科手术瓣膜修复或置换术的手术风险可使用两个最广的心外科手术积分系统，即EuroScore 和STS 系统来预测，后者对瓣膜性心脏病有更特异的优势，但用户友好不如EuroScore。这两个系统对高危患者预测效果较差，尤其是EuroScore，常高估手术风险。因此，必须结合患者个体的特征，而不能依赖单一数字来评估患者的手术风险。二尖瓣反流患者外科术后预后预测因素包括年龄、心房颤动、肺动脉高压、术前左心室功能、瓣膜可修复性。
表2-2-4 2014 年AHA/ACC 瓣膜病指南原发性MR 手术治疗建议
表2-2-5 2014 年AHA/ACC 瓣膜病指南继发性MR 手术治疗建议
近几年，随着二尖瓣瓣膜修复理念的不断更新以及介入相关技术和材料的发展，使得经皮二尖瓣修复及成形成为可能。一些公司相继推出不同类型的经皮二尖瓣修复技术和装置。目前主要的投入临床应用的技术包括：经皮缘对缘二尖瓣修复术和经皮二尖瓣瓣环成形术。EVEREST 研究及欧洲、美国注册研究已经证实经皮缘对缘二尖瓣修复术成功率约为75%，即使在患者一般状况较差的情况下，其安全和耐受性良好［22］。EVEREST研究及欧洲、美国注册研究也显示经皮缘对缘二尖瓣修复术在继发性二尖瓣反流是可行的，风险低，短期内可提高左心室功能，改善心功能状态。但这一结果需要更多大型的长时间随访的随机对照研究来证实。经皮二尖瓣瓣环成形术（主要为冠状窦瓣环成形术）的研究数据有限且大部分已撤出研究。参考2017 年ESC/EACTS《瓣膜性心脏病处理指南》［16］，对于存在外科手术禁忌或高手术风险的症状性重度原发性二尖瓣反流，若心脏超声评估适行经皮缘对缘二尖瓣修复术，则推荐行经皮缘对缘二尖瓣修复术（Ⅱb 类，证据水平C 级）。而对于重度继发性二尖瓣反流患者，在血运重建无法施行、外科修复或置换手术风险较高、药物和器械治疗对缓解症状无效时，若心脏超声评估瓣膜形态适合，则推荐行经皮缘对缘二尖瓣修复术（Ⅱb 类，证据水平C 级）。