（八）球囊扩张
主动脉瓣球囊扩张术（BAV）在TAVR 发明前即已运用于临床。主要通过撕裂瓣膜交界来增加瓣膜的活动性，增加瓣口面积，减轻主动脉瓣狭窄。BAV 已成为TAVR 的一个步骤。该步骤操作的要点如下。
1.器械准备
球囊扩张时需要完成前面步骤（二）～（六），只不过如果只做单纯BAV 而不做TAVR，使用14F 动脉引导鞘管即可，而不需18F 鞘管。BAV 最主要的器械是扩张球囊，通常使用NuMed（Corbwall，ON，Canada）公司的Z-Med 球囊导管（图1-6-11）。该导管长120 cm，导管（柄）为9F，球囊长度为40 mm，球囊直径为18～28 mm 大小不等。除了准备球囊，还需要准备临时起搏器、起搏导管、耐高压延长管、高压注射器（或加压泵）等。
图1-6-11 NuMed 公司的Z-Med 球囊
2.球囊大小的选择
与单纯的BAV 不同，TAVR 术中BAV 的目的不是取得最佳的血流动力学效果，而是充分地扩张瓣口、增加瓣膜的柔和性，以便能够将装载人工瓣膜的CDS 跨过瓣口。单纯的BAV 需要从小到大使用扩张球囊依次扩张，直至取得满意的效果，要求较高，并发症发生率较高；TAVR 术中BAV 一般只需选择一种型号球囊预扩张，而不要求达到预定的血流动力学效果，因此安全性较好。应避免选择过大的球囊，以免撕裂瓣环。球囊大小的选择依据所选瓣膜型号的大小，后者取决于所测瓣环的大小。一般来说，对于26 mm CoreValve 瓣膜和23 mm Edwards 瓣膜，可选择18～20 mm 大小的球囊；29 mm CoreValve 瓣膜和26 mm Edwards 瓣膜，可选择23 mm 大小的球囊。然而，对于29 mm CoreValve 瓣膜和26 mm Edwards 瓣膜但瓣膜有巨大钙化团块或主动脉弥漫钙化，可先选用20 mm 球囊，再以23 mm 球囊扩张。这里还要提到，扩张球囊除了可以扩张瓣口外，扩张时球囊的显像情况还可以作为瓣环内径大小的一个参考依据（图1-6-12）。此时，需要在球囊扩张时同步行主动脉根部造影。
3.球囊体外准备
球囊选择好以后，需要在体外进行排气、充气测试，检验球囊有无漏气（可放进水里看打气后有无气泡溢出）。注入球囊的造影剂需要用盐水稀释（稀释到1 ∶4 左右），稀释好的混合物可以放到X 线下透视观看其浓度是否适宜。
4.快速起搏
图1-6-12 球囊扩张时同步进行主动脉根部造影，协助判断主动脉瓣瓣环大小
A.球囊偏小，瓣环内径较球囊内径大；B.主动脉瓣环内径与球囊相当(https://www.daowen.com)
进行球囊扩张时，应行快速右心室起搏以减少心搏出量及心排血量，从而减少球囊受到的冲击力，避免球囊滑动，使球囊扩张更易于进行［5］。对于射血分数正常者，起搏频率可选择180～220 次/min，而射血分数严重低下者（＜30%），可以选择150～160 次/min。起搏频率选择依据是起搏后5 s之内可以使收缩压降至60 mmHg以下。对于不能1 ∶1夺获而不能达到预计的心室率者，可注射1 mg 阿托品。球囊扩张前应先测试起搏器带动情况及血压的下降情况。
5.操作要点
图1-6-13 球囊扩张前的位置（中间的标记放在瓣环平面水平）
完成前面（二）～（七）步骤后，即放好右心室起搏电极、猪尾巴导管、左心室加硬导丝及18F 引导鞘后，从18F 鞘内送入Z-Med 球囊导管，使之跨过主动脉瓣瓣口（DSA 取前述主动脉根部造影角度）。球囊在透视下有三个标记，代表球囊的两端及中间，应将中间的标记放在瓣环平面水平（图1-6-13）。球囊扩张前应注意基线的血压情况，如果初始血压过低（收缩压＜100 mmHg），则不能行快速右心室起搏。此时可用缩血管药物升高血压后再起搏。起搏数秒后，当收缩压＜60 mmHg、脉压差小于20 mmHg 时，快速充分地扩张球囊、快速抽瘪球囊，随后停止起搏（图1-6-14）。要求球囊充气、排气一定要非常快速，总时间要在5 s 左右，总起搏时间应小于15 s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。球囊扩张的X 线透视影像见图1-6-15。右心室起搏过程中容易发生心室颤动，应加强心电监护，做好除颤准备。此步骤要求主术者（负责握住球囊导管，调整球囊导管位置，喊口令）、高压注射器操纵者、临时起搏器操纵者三个人协调并密切配合。如果三者协调不好，例如，起搏未充分，血压还未下降就开始扩张球囊，可致球囊被血流冲走，严重时可撕裂瓣环；同样，如果球囊还未抽瘪，就停止起搏，也可导致同样的并发症。因此，术前应进行模拟，反复磨合协调三者步骤。一般由主术者喊口令，另外两个人听口令配合。
图1-6-14 起搏与球囊扩张的配合
6.并发症
单纯BAV 的并发症发生率相当高，在Mansfield Scientific 和NHLBI 注册研究中，分别为22.6%和25%，操作相关的死亡率分别高达3%和4.9%［6，7］。TAVR术中BAV的并发症的发生率要比单纯的BAV 低，但确切的发生率还未有相关文献报道。主要的并发症包括：①心血管崩溃，当球囊扩张时，左心室射血被阻挡，可引起心血管崩溃，特别是患者心肌活性本来就很差或者冠状动脉病变严重时，或者扩张后产生严重的主动脉反流时。为了避免该并发症发生，术前应该加强评估，患者LVEF＜20%时手术中要非常谨慎，扩张前应把血压升高到正常水平，预先干预狭窄的冠状动脉。②左心室穿孔及心脏压塞。应将加硬导丝头端塑形使其在左心室内形成圆圈以减少冲力，进球囊时应固定好加硬导丝。③瓣环撕裂、主动脉夹层。如前所述，应注意术者之间的密切配合。④脑卒中。瓣环扩张中钙化瓣口的脱落以及低灌注都可以引起脑卒中。⑤心律失常。在球囊扩张时，室性期前收缩及非持续性室性心动过速常见。有些患者可出现完全性传导阻滞，特别是患者术前已经存在右束支传导阻滞时，这是因为球囊损伤室间隔传导组织。快速起搏耐受性通常较好，约只有3%的患者会出现持续性室性心动过速或心室颤动。但球囊扩张时仍应加强心电监护，做好除颤准备。当患者存在低血压、心功能较差、冠状动脉病变时，球囊扩张时容易出现室性心律失常。
图1-6-15 球囊扩张的X 线影像
7.球囊扩张的其他用途
球囊扩张除了有预扩作用外，还有另外两个重要作用（此时可在球囊扩张后同时行主动脉根部造影）：一是协助判断瓣膜型号的选择，可以通过球囊扩张后有没有腰征或造影剂泄露来判断；二是协助判断冠状动脉堵塞的风险，可通过观察冠状动脉显影的情况来判断。