二尖瓣反流程度的定量评估
关于二尖瓣反流的定量评估，目前各个指南、文件的标准不完全一致，且一般分为轻度、中度、重度［3-5］。这种分法较为宽泛，不能很好反映手术前后的变化及体现手术效果。在MitraClip系列临床试验中以及之后许多二尖瓣反流介入治疗的临床研究中［6，7］，将二尖瓣反流分为无（0+）、轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）。另外，国外指南和文件中，关于二尖瓣反流的定量评估标准甚为复杂，需要采集多个复杂的却不是非常精确的数据，这在临床上，特别是在我国临床实践应用中的可行性较低。鉴于以上情况，结合我国的国情，反流程度分为无（0+）、轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）、极重度（5+），现将二尖瓣反流定量评估参数和方法学做一推荐，具体如下［8］。
图7-2-4 A.食管中段的四腔心切面，显示A2、A3 和P1；B.食管中段的二尖瓣交界处切面，显示A2、P1 和P3；C.食管中段的二腔心切面，显示A1、A2 和P3；D.食管中段的长轴切面，显示A2 和P2
图7-2-5 经食管三维超声心动图的“外科视野”从左心房向左心室观察二尖瓣，完整显示二尖瓣前后叶（箭头所示）
图7-2-6 二尖瓣后叶P3处脱垂（72°～101°）
A.食管中段左心室长轴切面（133°），二尖瓣前后叶未见脱垂；B.食管中段左心室长轴切面（101°），显示二尖瓣后叶脱垂（P3 靠近P2 处）；C.食管中段二腔心切面（93°），显示二尖瓣后叶脱垂并连枷（P3 处）；D.食管中段二腔心切面（72°），显示二尖瓣后叶脱垂（P3 处）。LV，左心室
1.简化评估方法
该方法以反流束最窄部位宽度（vena contractawidth，VCW）为主要评价指标，以反流面积分数（RF）为第二参考指标，必要时结合反流容积（RVo1）和有效反流口面积（EROA）。
（1）VCW＜3 mm 为轻度反流。
（2）VCW 3～7 mm，MR 程度不确定（轻度、中度、中重度、重度），需要结合下述参数来评估：①轻度MR，RF＜30%，RVo1＜30 ml，EROA＜0.20 cm2；②中度MR，RF为30%～39%，RVo1为30～44 ml，EROA为0.20～0.29 cm2；③中重度MR：RF为40%～49%，RVo1为45～59 ml，EROA为0.30～0.39 cm2；④重度MR，RF≥50%，RVol ≥60 m1，EROA≥0.4 cm2。
（3）VCW＞7 mm 为重度、极重度反流。心腔的大小有助于评判MR 的程度，左心功能状态会对反流的评估产生影响。对于保留左心室射血分数（LVEF ≥60%），经胸二维超声心动图提示反流束冲击房顶部并且折返，定义为重度MR；如果折返的血流束超过左心房中段，且RF ≥75%，RVol ≥80 ml 定义为极重度MR（图7-2-7）。
2.标准评估方法(https://www.daowen.com)
该方法与国外最新指南［3］基本一致，但增加了极重度分级（图7-2-8）。
图7-2-7 二尖瓣反流程度简化评估流程
VCW，反流束最窄部位宽度；RF，反流面积分数；RVol，反流容积；EROA，有效反流口面积
图7-2-8 二尖瓣反流程度标准化评估流程
VCW，反流束最狭窄部位；EROA，有效反流口面积；RVol，反流容积；RF，反流面积分数；MR，二尖瓣反流
3.方法学
具体如下。
（1）VCW：建议TTE 胸骨旁左心室长轴切面和TEE 食管中段左心室长轴切面，或者于反流最多的标准切面测量反流束最窄部位宽度。
（2）RF：建议TTE 心尖四腔切面和TEE 食管中段四腔切面，或者于反流最多的标准切面测量反流面积和相应的左心房面积。
（3）RVo1和EROA：在无主动脉瓣反流时，建议多普勒连续方程法（SVMV-SVLVOT）测算，条件不符合时考虑近端等速表面积法（PISA）。
一些技术因素可能会影响到左心房内反流信号的出现，包括帧频、增益调节及探头频率。调节彩色标尺可以影响到反流束在左心房内分布的范围。彩色标尺调节到适中（50～70 cm/s），可以限制外溢影响，保持相对固定的技术因素，从而减少设备误差。