二、瓣周漏

TAVR 术后，几乎所有的患者会存在着不同程度的瓣周漏（有些患者存在瓣膜反流），但绝大多数的患者为轻微至轻度的反流且不会随着时间延长而恶化。随着瓣膜支架的内皮化及瓣环钙化的进展，瓣周漏可能会逐渐减轻。然而，PARTNER-A 研究2 年随访的结果显示，术后瓣周漏是影响患者生存率的主要因素［7］。使用球囊再扩张瓣膜支架可以减少瓣周漏，但有些病例扩张后可能仍存在严重瓣周漏，可再次置入瓣膜支架（“瓣中瓣”技术）来纠正，也可以使用封堵器进行封堵［8］。TAVR导致瓣周漏的相关因素包括自体瓣膜过度钙化、人工瓣膜尺寸过小以及人工瓣膜深度不合适。研究显示，术后瓣周漏的程度与主动脉瓣膜的钙化严重程度明显相关，而与钙化的空间分布无关；此外，瓣膜钙化程度高的患者更需要置入后球囊扩张［9］。严重钙化的瓣膜组织质地较硬，球囊扩张后可能不能使其变平而仍有残余部分突向主动脉管腔，因此，置入的瓣膜支架不能很好地贴壁，更易出现瓣周漏。新型的瓣膜在设计上对人工瓣膜裙边进行优化，使之能更好地贴壁，有望减少瓣周漏。Détaint 还发现，瓣周漏的发生与人工瓣膜的覆盖指数［cover index，覆盖指数=（人工瓣膜直径-经食管超声测得的瓣膜直径）/人工瓣膜直径×100%］相关（覆盖指数越低越易发生，覆盖指数＞8%患者均未发生瓣周漏），提示置入瓣膜过小可导致瓣周漏，选择合适型号的瓣膜支架可减少瓣周漏的发生［10］。人工瓣膜上有裙边，可以防止瓣周漏，但是裙边高度只有12 mm 左右，瓣膜放置过高或过低，使得裙边不能封闭瓣环，可引起瓣周漏。近年来，通过使用新型设计的经导管置入的心脏瓣膜，以及对优化瓣膜大小、裙边及置入技术理解的加深，瓣周漏的发生率显著降低。2017 年公布的SURTAVI 及PARTNER Ⅱ研究中，中至重度瓣周漏发生率分别为5.4%和3.7%。(https://www.daowen.com)