超声心动图在二尖瓣瓣周漏介入封堵术中的应用

在术前详细超声检查的基础上，介入术开始前需要再做一次简要的超声检查，让手术医师实时地观察病变部位和反流的程度，有条件时可应用经食管实时三维超声心动图模拟手术视野，帮助手术医师理解病变空间位置［3］。同时还可以应用三维超声精确测量缺损面积大小，协助手术医师选择合适的封堵器［4，5］。对于病变较大（大于25%瓣周）者可能需要一个以上的封堵器。当病变较大导致人工瓣膜支架欠固定而出现明显的摆动活动时，介入术中封堵器脱落的风险较大，这种情况不宜行封堵治疗。

二尖瓣瓣周漏的封堵最常采用的途径为经股静脉插管，经房间隔穿刺至左心房，超声心动图可以引导房间隔穿刺，增加穿刺成功率及降低并发症。房间隔穿刺成功后，选用合适的导管和导丝于左心房穿过瓣周漏进入左心室。此时超声可以判断导丝是通过瓣周漏的缺损部位还是通过瓣口进入左心室，有研究显示经食管三维超声在导丝定位方面较二维超声有更显著的优势。确定导丝通过瓣周漏后导入长交换导丝及所选的与封堵器匹配的输送鞘管至左心室，在左心室腔内打开封堵器后，再打开左心房面的封堵伞。两侧封堵器打开后，使用超声即时评价有无残余分流以及人工瓣膜启闭是否受影响，确定无误后方可释放封堵器（图7-3-4）。其他的入路途径还有经颈静脉或经股动脉路径。经颈静脉及上腔静脉行低位房间隔穿刺难度较大，此时超声心动图可以协助寻找合适的穿刺位点，而经股动脉逆行进入左心室时，心腔内有肌小梁、乳头肌及腱索等，超声心动图可以协助监测导丝及输送鞘有无损伤心腔内结构及有无心包积液等。

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图7-3-4　经胸超声心动图监测二尖瓣瓣周漏封堵术中

A.心尖四腔心切面，黄色箭头指向处为瓣周漏封堵器，白色短箭头指向处为穿过房间隔的导丝；B.同一切面的彩色多普勒显像，显示封堵器边缘细束残余瓣周反流。LA，左心房；LV，左心室；MR，二尖瓣反流