（十）释放瓣膜
将瓣膜释放在合适、理想的位置是TAVR 手术最为关键的一个步骤。瓣膜释放得太低，可以引起完全性传导阻滞、瓣周漏及影响二尖瓣功能，瓣膜释放得太高，可能堵塞冠状动脉入口，瓣膜容易移位，易发生瓣周漏。此步骤可在DSA 引导下或在经食管心脏超声引导下完成。完成此步骤前，术者必须对患者的主动脉根部解剖（见本章第一节）、瓣膜型号及结构设计有较深理解（见本章第四节）。
瓣膜释放前，应将猪尾巴导管放置在无冠窦，行主动脉根部造影，调整血管造影机（DSA）角度，以使三个窦下方在同一平面时为最佳，整个瓣膜的释放过程都是在此角度下完成。该角度可参考术前CTA 作为指导。主动脉根部造影后可以清楚看到三个窦的下缘（最低点）。这里要提到一个概念——瓣膜置入深度（depth of valve implantation），指的是瓣膜最下缘与主动脉瓣瓣环的距离，在X 线透视下可用瓣膜的最下缘与无冠窦最低点的距离表示（由于无冠窦往往是三个窦里面最低的，所以以无冠窦为参考）。瓣膜释放前，应将猪尾巴导管放置在无冠窦内，紧紧贴着无冠窦的最低点，这样可以将猪尾巴导管最低点作为瓣环的参考线。有时瓣膜存在严重钙化团块，使得猪尾巴导管不能到达无冠窦的最低点，这时这些钙化的影像可作为释放过程中瓣环位置的标志，以指导瓣膜的放置深度。CoreValve 瓣膜理想的置入深度为4～6 mm（图1-16-17、图1-16-18），但在0～8 mm 都较合适。由于CoreValve 瓣膜的裙边只有12 mm 高，瓣膜置入深度如果超过12 mm 将引起严重瓣周漏；此外，研究显示CoreValve 瓣膜置入深度如果超过10 mm，完全性传导阻滞的发生概率大大增加。需要提到的是，CoreValve 瓣膜支架网上的节点在透视下清晰可见，可作为距离的测算标志（见本章第四节），两个节点之间的距离为4 mm，而一个菱形单元格（cell）长度为8 mm（两个节点）。
图1-6-17 CoreValve 瓣膜释放前最佳置入深度为4～6 mm（第1 节点至第1.5 个节点之间）
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图1-6-18 CoreValve 瓣膜释放后最佳置入深度为4～6 mm（第1 节点至第1.5 个节点之间）
虽然可以将猪尾巴导管放在无冠窦的最低点作为瓣环的参考线来判断瓣膜置入深度以指导瓣膜释放，但是我们仍建议，对于初步开展TAVR 手术者，仍需反复进行主动脉根部造影，以更准确判断瓣膜的置入深度及走向。在瓣膜释放过程中，如果瓣膜位置不理想，需要进行微调后再进一步释放。此步骤需要两位术者，主术者握住CDS，调整瓣膜深度，而第二术者，操作CDS 尾端旋转按钮以释放瓣膜。瓣膜深度的调整可用两种方式，一种是推拉输送系统，另外一种是推拉支撑钢丝。如果瓣膜位置过深，可以拉输送系统或推钢丝使瓣膜升高；如果瓣膜位置过高，则可以通过推送输送系统或者推拉钢丝使瓣膜变深。瓣膜释放过程可以总结为“三段释放”及“四次造影”，具体是指（图1-6-19）：释放前先造影，确认瓣膜处于理想位置（第1 次造影，图1-6-19A）；然后由助手缓慢地旋转导管头端的释放装置以释放瓣膜（慢释放），当瓣膜打开约一半面积时复查主动脉根部造影，确认瓣膜处于理想位置（第2 次造影，图1-6-19B）；此后应快速旋转释放装置释放瓣膜（快释放），可同时快速右心室起搏，以防止未完全打开的瓣膜受血流冲击发生移动，并减少主动脉瓣瓣环的抖动带来释放位置的变动；在瓣膜支架将要完全释放前停止旋转，复查主动脉根部造影（第3 次造影，图1-6-19C）；最后撤走造影的猪尾巴导管（以防被瓣膜支架夹住），再完全释放瓣膜（终释放），行主动脉造影（第4 次造影，图1-6-19D）及经食管超声心动图评估瓣膜工作状态和瓣周漏的情况。在此过程中，应该了解瓣膜打开状态对血流动力学的影响，密切监测血压的情况。在支架瓣膜打开一半左右之前（慢释放阶段），由于瓣膜支架张开面积小，虽然堵住一部分主动脉瓣口，但对血流动力学影响不会很大，因此这一阶段瓣膜可以较缓慢地释放。当瓣膜支架面积打开将近一半时，将对左心室流出道、主动脉瓣口造成堵塞，且此时人工瓣膜未完全打开而不能开放，对血流动力学影响较大，因此，此阶段需要较快释放，并密切观察血压的情况，可同时快速右心室起搏，以减少血流对未完全打开瓣膜的冲击力。在终释放前，虽然支架未完全打开，但瓣膜已打开并进入工作状态，此时瓣膜不需要快速释放，可以较从容地复查造影，调整瓣膜的深度（此阶段为调整瓣膜的最后一次机会），撤出猪尾巴导管。
图1-6-19 CoreValve 瓣膜释放的过程：3 段释放及4 次造影
A.行主动脉根部造影，调整瓣膜至释放前的最佳高度，后开始缓慢释放瓣膜（慢释放）；B.当瓣膜打开约一半面积时复查主动脉根部造影，确认瓣膜处于合适高度后快速释放瓣膜（快释放）；C.瓣膜完全释放前复查主动脉根部造影，若瓣膜位置过低，可以后拉输送鞘以调整瓣膜的位置，此后撤回猪尾巴导管，最终释放瓣膜（终释放）；D.瓣膜完全释放，复查主动脉根部造影