超声心动图在TAVR 术中的应用
1.主动脉瓣瓣环和根部的再评价
患者平卧于手术台上并全身麻醉，放置经食管超声探头，并对患者的主动脉瓣瓣环直径重新进行测定，便于选择更合适的人工生物主动脉瓣的尺寸。再次观察主动脉根部，评价主动脉瓣钙化的严重程度及冠状动脉开口部位。
2.确定经心尖的穿刺部位和路径
在经心尖部穿刺的主动脉瓣置换术中，应用经胸超声心动图确定心尖部的最佳切口位置，将带有消毒套的经胸探头直接放置于左心室心尖部心外膜，确定穿刺针的路径和心尖至左心室腔中心的距离。
3.引导人工生物瓣置入和释放
图7-1-8 A.经食管超声心动图显示超硬导丝经过狭窄的主动脉瓣瓣口到左心室；B.经食管超声心动图显示超硬导丝在左心室内呈螺旋状
图7-1-9 食管中段左心室长轴切面，二维（A）及三维（B）超声心动图显示主动脉瓣狭窄球囊扩张（箭头所示）
在经导管人工生物瓣置入前，应用经食管三维超声心动图和（或）X 线透视显示导丝在主动脉及左心室内的位置，以及与周围结构的关系（图7-1-8）。在主动脉瓣狭窄球囊扩张过程中，应用经食管二维、三维超声心动图和（或）X 线透视记录球囊的位置（图7-1-9），为了避免人工生物主动脉瓣释放过程中瓣膜位置过高或过低，经食管二维、三维超声心动图实时监测瓣膜位置，若瓣膜位置合适（图7-1-10），且人工生物主动脉瓣启闭良好，彩色多普勒则不会测及明显的瓣膜反流及瓣周漏；若瓣膜释放位置太低（正常应该下边缘距主动脉瓣瓣环＜10 mm）（图7-1-11），可能引起完全性传导阻滞、瓣周漏，并影响二尖瓣功能；若瓣膜释放位置太高，可能堵塞冠状动脉入口，导致瓣膜移位、瓣周漏。
图7-1-10 A.食管中段左心室长轴切面，显示人工生物主动脉瓣位置合适，且舒张期彩色多普勒未测及主动脉瓣反流；B.食管中段X-plane 切面，显示人工生物主动脉瓣打开良好
4.评价瓣膜反流和瓣周漏
在人工生物瓣置入并打开后即刻，经食管超声心动图评价主动脉瓣反流的程度及反流位置（图7-1-12），大多数患者会存在轻度瓣周漏，如果出现明显的瓣周漏，再次进行球囊扩张有助于减少瓣周漏［7］。如果出现急性重度主动脉瓣反流，根据经食管超声心动图显示左心室腔的大小，尽早对患者进行处理。(https://www.daowen.com)
图7-1-11 A.胸骨旁左心室长轴切面，二维超声心动图显示人工主动脉瓣置入位置太低；B.胸骨旁左心室长轴切面，彩色多普勒显示人工主动脉瓣开放良好；C.胸骨旁左心室长轴切面，三维超声心动图显示人工主动脉瓣置入位置太低
图7-1-12 A.食管中段左心室长轴切面，人工生物瓣置入术后，彩色多普勒示轻微至轻度瓣周漏（箭头1），未测及主动脉瓣反流（箭头2）；B.经胃五腔心切面，彩色多普勒示轻微至轻度瓣周漏（箭头所示）
LA，左心房；LV，左心室；AO，主动脉；RV，右心室；Leak，瓣周漏
5.测量跨瓣压差、监测并发症
应用TEE 评价人工生物瓣的瓣叶活动（图7-1-13、图7-1-14），确定人工生物瓣的固定情况，并仔细观察人工生物瓣对冠状动脉开口的影响。在经胃五腔心切面应用连续多普勒记录人工生物主动脉瓣的最大跨瓣压差、平均跨瓣压差，脉冲多普勒记录左心室流出道的最大跨瓣压差、平均跨瓣压差，然后根据连续性方程估测人工生物主动脉瓣瓣口面积（图7-1-15），同时评价左、右心室各节段功能，如果出现新的节段功能异常，必须立即观察人工生物瓣是否堵住冠状动脉开口，及时评价其他并发症，如心脏压塞、主动脉夹层分离、新出现的二尖瓣反流。特别是当突然出现血压降低时，要协助术者快速找到血压降低的原因：如导丝缠绕二尖瓣腱索导致二尖瓣反流增加、出现心包积液、导丝导管压迫主动脉瓣导致主动脉瓣反流增加，或者加硬导丝塑形圈太大导致心脏收缩受限、心脏收缩功能突然下降等。
图7-1-13 食管中段的双平面，左图为左心室长轴切面，显示人工主动脉瓣支架固定（箭头所示），瓣膜开放不受限；右图为主动脉瓣水平短轴切面，显示人工生物主动脉瓣支架与主动脉根部的关系，以及人工生物主动脉瓣瓣环呈圆形
图7-1-14 食管中段的X-plane 双平面，左图为左心室长轴切面，右图为食管中段大血管短轴切面，显示人工生物瓣置入术后，彩色多普勒示人工主动脉瓣启闭良好
图7-1-15 A.在经胃五腔心切面应用连续多普勒记录人工生物主动脉瓣狭窄频谱；B.在经胃五腔心切面应用脉冲多普勒记录左心室流出道血流频谱