临床表现及诊断

PVL 临床表现主要取决于漏口和反流量大小及有无伴发感染性心内膜炎。小的PVL 可能没有临床症状，大的PVL 可出现溶血性贫血、心功能不全，伴发感染性心内膜炎的病例可出现相应的症状。主动脉瓣PVL 较大时，患者可伴有心前区不适或出现心绞痛样的临床表现，PVL 较大时可出现瓣膜关闭不全征象，在相应的听诊区有特有的杂音。患者的临床症状可能在手术后立即出现，也可能会在手术后数年才出现。二尖瓣PVL 血流反流发生在收缩期，而主动脉瓣PVL 血流反流发生在舒张期，故二尖瓣PVL 跨瓣压差较大，对血流动力学影响更大，更易产生临床症状，预后较主动脉瓣PVL差，更需及早干预治疗［13］。(https://www.daowen.com)

PVL 诊断主要靠临床表现及影像学检查。影像学检查是PVL 确诊的重要方法，可以准确做出定性与定量诊断，对术后进一步治疗有重要作用。影像学检查包括超声心动图、心脏造影、三维计算机断层血管造影（CTA）。①经胸超声（transthoracic echocardiography，TTE）检查：是发现瓣周漏的常用方法，彩色多普勒比较敏感，能清楚地显示瓣周高速反流信号；二维图像敏感度较低，仅部分病例能清楚显示瓣周裂隙；②经食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）：比经胸超声更能清楚地显示漏口大小、位置及微小反流束；③三维超声（3-dimension echocardiography）：三维超声特别是经食管三维心脏超声能够更清楚、更准确地观察PVL 数量、形态、大小及与周围组织的关系，是目前诊断PVL 较好的方法，能更好地指导介入手术操作［14］；④心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）：具有创伤性，但对指导瓣周漏介入治疗更具意义；⑤造影检查：是确诊PVL 的较好方法，但具有创伤性，故用于术中指导瓣周漏的封堵治疗；⑥增强CT，特别是电子束CT（EBCT）：有研究显示EBCT 对瓣周漏的检出率明显高于超声心动图，与造影检查相比属无创操作，是瓣膜置换术后简便、可靠的随访方法；此外，EBCT 可以清晰显示主动脉壁特性（如大动脉炎改变），为主动脉疾病的病因诊断提供更多信息［15］。需要提到的是，超声心动图虽然简便、运用广泛，除能确定瓣周漏外，还能评价瓣叶功能、漏口与人工瓣的位置关系，确定是否合并血栓、赘生物及感染性心内膜炎，但是仍需注意其局限性：人工瓣膜金属成分表现为强回声影，常干扰超声成像；超声观察受到声窗的影响，对有些瓣周组织的观察会因此受限；有些病例成像不够清楚。相较于二维超声，三维超声在诊断PVL上更为敏感、准确，能提供更多信息［14］。因此，对于临床高度怀疑PVL 而超声未能发现PVL 者，可考虑采用其他手段。