四、技术难点

经导管封堵PVL 的最大难点、最关键的步骤是使导丝通过PVL。术前应仔细研究PVL 的位置，根据其特点选择合适的入路途径，操作过程中需要反复尝试，必要时轮换使用不同的诊断导管。DSA 需要多角度观察，并结合超声心动图监测，确认导丝经PVL 而非人工瓣膜瓣叶间穿过。由于X 线透视是平面、二维的，往往难以确定PVL 及导丝位置，因此，理想的DSA 角度是使瓣环成近似线条状，并使PVL 反流束或导丝位于瓣环的正上方或正下方（图3-3-6）。此时，即使在二维条件下，PVL 的定位也非常明确，对导丝通过很有指导价值。当难以确认导丝是通过瓣环内还是瓣环外时，需要多角度地移动DSA，使得在某一角度观察到导丝是与瓣环无交叉的（图3-3-7）。多排CTA 测量可在术前计算好此投射角度，从而降低操作时间，提高手术成功率（图3-3-3B）。也可送入诊断导管，用三维心脏超声观察导管是在瓣环内还是在瓣环外。如果送入诊断导管后血压明显下降，也提示导管或导丝通过的是瓣环内而非瓣环外。另一个难点是封堵器的选择，其选择原则在前面已经阐述。第三难点是封堵器的打开及位置、形状的调整。注意输送、打开、调整封堵器时，应调整DSA 角度以使瓣环尽量成线条状，这样有利于更好地观察封堵器的形状（图3-3-4、图3-3-5）。释放前如果封堵效果不满意，需要对封堵器进行微调。进行位置微调时，力量应适当。用力太大可使得封堵器脱落或损坏瓣周或瓣环组织，力量太小则无法调整封堵器的位置及形状。在X 线和超声心动图证实封堵器固定良好、放置位置合适且没有影响机械瓣瓣叶的启闭、残余漏微小及无其他并发症，并做推拉试验确认封堵器固定良好后，方可释放封堵器。

图3-3-6　二维DSA 投射显示瓣环与反流束（或导管）位置关系的示意图(https://www.daowen.com)

图中难以确认红色的瓣环是在黑色瓣环前方还是后方。对于反流束1、2，难以确认其是从瓣环前方或后方或者瓣环中央穿过。假设反流束3 是从瓣环正上方通过，在A、B 中，反流束与瓣环无交叉，但随着投影角度变化，瓣环趋向于圆形，反流束与瓣环有交叉，使得无法判断反流束是在瓣环里面还是外面。因此，理想的角度是使瓣环投影趋向于成一条线（A），并使反流速在瓣环的正上方（反流束3）或正下方，这样，反流束与瓣环空间关系定位具有唯一性

图3-3-7　导丝在瓣环外通过PVL（箭头）的X 线透视图像

导丝与瓣环无交叉，位于切线位、正下方