2017 年AHA/ACC指南和ESC/EACTS 指南

2017 年AHA/ACC《心脏瓣膜病管理指南》［1］较2014 年版在TAVR的适应证上有明显的更新，对于存在外科手术禁忌的症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，指南根据长时间的随机对照（RCT）研究和观察性研究结果，将TAVR 治疗从Ⅰb 类推荐上升为Ⅰa 类。另外，症状性重度AS 且存在中等外科手术风险者为TAVR 手术的Ⅱa 类适应证，而低手术风险者仍是外科手术的Ⅰ类适应证。对于大家关注的存在中等手术风险的症状性重度AS 患者手术方式的选择，PARTER Ⅱ A RCT 研究显示，TAVR 组和外科主动脉瓣置换术（SAVR）组在主要终点事件（全因死亡率和致残性脑梗）上无统计学意义的差别（HR 0.89；95%CI 0.73～1.09；P=0.25）。其中，症状性重度AS 的定义为：活动能力严重降低或存在呼吸困难、心绞痛、晕厥及近似晕厥等症状，钙化的瓣叶，主动脉血流喷射速度＞4.0m/s或主动脉瓣口面积＜1.0 cm2或主动脉瓣面积指数＜0.6 cm2/m2或平均压力梯度＞40 mmHg。在左心室收缩功能不全的情况下，重度AS 定义为：瓣叶钙化，收缩期活动降低，多巴酚丁胺负荷超声心动图显示主动脉血流速度＞4.0m/s且瓣口面积＜1.0 cm2。

2017 年ESC/EACTS指南［2］：症状性重度AS 者需手术干预，而TAVR 和外科手术治疗的选择则需要心脏团队根据患者的个体情况、手术风险和获益，综合权衡后做出决定。偏向TAVR 的因素包括：STS 评分或EuroScore Ⅱ评分≥4 分、年龄≥75 岁、既往心脏外科手术史、虚弱、影响外科手术康复的合并症、股动脉入路良好、胸部放疗后、瓷化主动脉、冠状动脉搭桥术后、胸廓畸形、可能会出现人工瓣膜 患者不匹配。而偏向于SAVR 的因素包括：STS 评分或EuroScore Ⅱ评分＜4 分、年龄＜75 岁、怀疑心内膜炎、血管入路不良、冠状动脉高度不足、瓣环过大或过小、瓣叶形态不好、主动脉过宽、主动脉或心室血栓、存在其他需要外科手术纠正的合并症。(https://www.daowen.com)

综合两版指南的意见，TAVR 的Ⅰa 类适应证为外科手术禁忌、预期寿命超过1 年、症状性钙化性重度AS。Ⅱa 类适应证为外科手术中至高危、预期寿命超过1 年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌是指预期术后30 天内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50%，或存在手术禁忌的合并症，外科手术中至高危患者主要是指STS 评分≥4 分的患者。