二尖瓣PVL
经导管封堵二尖瓣PVL 的入路途径包括经动脉逆行法、经静脉穿房间隔顺行法及穿心尖法。
1.经动脉逆行法
采用逆行途径时，穿刺股动脉，将诊断导管经过外周动脉跨主动脉瓣送入左心室，后经诊断导管送入超滑导丝，在超声心动图及X 线透视监测下使超滑导丝通过PVL 处后将诊断导管推进到左心房，通过诊断导管注射造影剂，确认诊断导管通过PVL 且在左心房内。根据PVL的位置选用不同的诊断导管，包括Judkins 左、右冠状动脉导管，切掉尾端的猪尾导管。为了提供足够的支撑力，将超滑导丝交换成塑形后加硬导丝，后者尾端被塑成圆圈状并固定于左心房。经股动脉送入输送鞘及内扩张管通过PVL 至左心房。退出输送鞘内的扩张管及导引钢丝，保留输送鞘管，输送鞘管与带有封堵器的装载鞘管对接。在X 线透视和心脏超声监测下前推输送杆，在左心房内释放封堵器远盘面，回撤整个输送系统使远盘面轻轻贴紧PVL 左心房面，仔细检查封堵器是否影响人工二尖瓣的启闭，若无影响则轻轻回撤输送鞘管释放封堵器的腰部及近盘面，完成PVL 封堵。经心脏超声多切面观察封堵器的位置和形态，确定封堵器未影响人工二尖瓣启闭、反复进行推拉试验无移位、无残余分流或仅有少量残余分流后，释放封堵器并撤出整个输送系统，拔除所有鞘管，压迫止血。也可通过超滑导丝跨过PVL 建立动静脉导丝桥提供支撑力来行封堵。此时，穿刺房间隔，经房间隔穿刺鞘送入圈套器，套住超滑导丝并将其拉出体外，退出房间隔穿刺鞘，经静脉或动脉途径送入输送鞘及封堵器进行封堵。图3-3-4 是笔者完成的一例采用逆行途径经导管二尖瓣PVL 封堵术的X 线透视图。
2.穿房间隔顺行法
采用顺行途径时，先穿刺股静脉或颈静脉，再穿刺房间隔，将诊断导管、超滑导丝通过房间隔穿刺鞘送至左心房，然后在心脏超声及X 线透视监测下将它们由左心房跨过PVL 送至左心室。由于导丝跨越PVL 时是逆着血流方向，故难度较大，需要其他器械如可调弯鞘管辅助来提高成功率。之后，由股动脉送入圈套器将超滑导丝拉出体外建立动静脉导丝桥，从静脉途径或动脉途径送入输送鞘及封堵器进行封堵；或者将超滑导丝交换为塑形后的加硬导丝，由静脉途径送入输送鞘及封堵器进行封堵。
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图3-3-4 经导管封堵二尖瓣PVL 的X 线图像
A.右前斜造影，箭头示人工机械瓣内侧后下方见瓣周漏；B.6F 右冠状动脉造影导管及超滑导丝经主动脉 左心室通过人工机械瓣PVL 处达到左心房；C.穿刺房间隔成功、建立动静脉导丝桥后，7F 抗折鞘通过瓣周漏处；D.血管封堵器封堵后造影见极少量残余分流，瓣膜启闭未受影响
3.穿心尖法
采用穿心尖法时，首先取左侧第5 肋间横切口开胸，逐层分离，切开小部分心包，暴露左心室心尖游离壁，于心尖部以缝线荷包缝合4～6 针，其间插入套管针，轻轻穿破左心室游离壁后退出针芯，导入软质导引钢丝。在X 线透视和心脏超声监测下将超滑导丝及诊断导管经左心室通过PVL 至左心房。退出诊断导管，交换超滑导丝为塑形后加硬导丝，沿导丝送入扩张鞘管与输送鞘管（扩张鞘管组成输送鞘管的内芯），通过PVL 到达左心房，退出导引钢丝和扩张鞘管，保留输送鞘管，输送鞘管与带有封堵器的装载鞘管对接。在X 线透视和心脏超声监测下前推输送杆，在左心房内释放封堵器远盘面，回撤整个输送系统使远盘面轻轻贴紧PVL 左心房面，仔细检查封堵器是否影响人工二尖瓣的启闭，若无影响则轻轻回撤输送鞘管，释放封堵器的腰部及近盘面，完成PVL 封堵。经心脏超声多切面观察封堵器位置和形态，确定封堵器未影响人工二尖瓣启闭、反复进行推拉试验无移位、无残余分流或仅有少量残余分流后，释放封堵器，撤出整个输送系统，止血，关胸［4］。此外，导丝通过PVL后，也可通过穿房间隔建立动静脉导丝桥由静脉途径送入输送鞘及封堵器。
二尖瓣PVL封堵时，采用何种途径主要根据PVL的位置而定［5］：在6点至9点位置时，适合采用穿房间隔顺行途径（外侧，靠游离壁）；在10 点至2 点位置时（内侧，靠房间隔），适合采用股动脉逆行途径；而在10 点至6 点位置时，适合穿心尖逆行途径。经动脉逆行途径操作过程比较简单，只需穿刺股动脉即可完成手术，但逆行股动脉插管在建立轨道的过程中，有时因左心室腔内肌小梁、乳头肌和腱索等原因而使手术难度增加。此外，逆行途径需要跨过主动脉瓣，若为人工机械瓣，其间通过导管会影响瓣膜功能，故该方法无法进行。如果PVL 位置靠近房间隔，位于二尖瓣内侧，则采用穿房间隔顺行途径时导丝弯度过大，难以跨过PVL，此时房间隔穿刺点位置应靠近上腔静脉，或采用股动脉逆行插管经左心室通过PVL 至左心房建立轨道，也可考虑采用穿刺颈静脉经上腔静脉途径经低位房间隔穿刺点至左心房。需要指出的是，采用穿房间隔途径时超滑导丝是逆着血流通过PVL，故难度很大，不易成功，利用可调弯鞘管辅助进行可提高成功率。
穿心尖法鞘管空间活动度大，导丝头端方向容易控制，导丝是顺着血流跨过PVL，故导丝通过PVL 的成功率最高，但该技术创伤性较大，需要在全麻下及外科医师的帮忙下完成。