四、操作要点
以使用J-Valve 瓣膜系统为例简要介绍TA-TAVR 操作要点。
（1）全麻后结合术前CT 及经胸超声心动图再次确定心尖对应皮肤切口部位。
（2）经颈静脉或锁骨下静脉置入临时起搏电极至右心室心尖部。
（3）消毒，铺巾，暴露胸部及双侧腹股沟区，穿刺股动脉置入6F 猪尾巴导管至主动脉根部，全身肝素化至ACT＞250 s。
（4）逐层切开左胸肋间，切口长度为3～5 cm，悬吊心包，暴露心尖。
（5）用3-0 聚丙烯滑线两针围绕心尖穿刺点缝两圈荷包呈六边形（图1-7-5）。
图1-7-5 两针3-0 聚丙烯滑线缝六边形荷包(https://www.daowen.com)
（6）将C 臂调整至最佳投照角度，调整窗宽大小，确保主动脉根部位于视野中心位置且以能同时观察到心尖穿刺点及升主动脉的最大窗宽为宜。
（7）行主动脉根部造影，观察左心室流出道、主动脉瓣、主动脉窦、左右冠状动脉、升主动脉和主动脉弓等形态，并可于显示屏上标记主动脉窦底、左右冠状动脉开口及升主动脉走行等以供参考（图1-7-6A）。
（8）经心尖穿刺置入导丝，跨瓣并选择性进入降主动脉膈肌水平以下。如患者以主动脉瓣狭窄病变为主，先沿超硬导丝置入14F 短血管鞘，导入扩张球囊至主动脉瓣最狭窄处，快速起搏至180 次/min 扩张狭窄的主动脉瓣口（图1-7-6B）。待心率血压稳定后以24F 扩张器反复扩张心尖穿刺点。退出扩张器，沿导丝置入瓣膜输送器，确认瓣膜已完全进入升主动脉后，先旋转1 号旋钮释放定位件（图1-7-6C），缓慢后撤输送器将三个定位件拉入主动脉窦内，旋转2 号旋钮将瓣膜主体降至瓣环水平并造影确认（图1-7-6D），旋转3 号旋钮完全打开瓣膜。等待瓣膜充分扩张、位置稳定后，旋转黄色释放旋钮，瓣膜与置入器脱钩。回复各旋钮，移除输送器（图1-7-6E）。
（9）通过造影及经食管超声心动图评估瓣膜情况（瓣膜位置、瓣周漏、主动脉瓣跨瓣压差等）（图1-7-6F）。如瓣膜形态不理想或主动脉瓣跨瓣压差较大可以球囊后扩一次（图1-7-6G），并再次造影评估瓣膜功能情况。
（10）如患者以主动脉瓣反流病变为主，则无须球囊扩张和快速起搏，直接沿导丝扩张心尖穿刺点后按上述流程置入瓣膜。心尖穿刺点严密止血，放置胸腔引流管后关闭胸壁切口，股动脉穿刺点压迫止血。
图1-7-6 使用J-Valve 行TA-TAVR 的手术过程
A.主动脉根部造影，标记瓣窦最低点；B.主动脉瓣狭窄患者球囊前扩；C.释放定位件；D.定位件下拉至瓣窦，瓣膜进入瓣环平面；E.释放瓣膜，输送器撤离；F.造影评估瓣膜形态及功能；G.球囊后扩；H.再次造影评估瓣膜形态及功能