主动脉瓣狭窄（AS）
1.自然病程·在西方，AS 是最常见的瓣膜疾病，在＞65 岁患者中发病率可达2%～7%。无症状AS 患者，年死亡率＜1%，这些患者预后（出现症状或不良事件）预测指标包括年龄、粥样硬化危险因素、左心室功能不全、运动试验、脑钠肽等。有症状AS 患者，预后很差，5 年生存率只有15 %～50 %。
2.干预治疗
（1）症状性主动脉瓣狭窄患者的处理：与2012 ESC/EACTS 指南相同，目前强烈推荐早期干预所有有症状的跨瓣压差高的主动脉瓣狭窄［平均跨瓣压差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或峰值流速≥4 m/s］患者（Ⅰ类推荐，B 级证据）。此类患者采取干预时没有射血分数的限制。唯一的例外是有严重合并症且预计生存时间小于1 年的患者，以及有严重合并症或一般情况差的高龄患者，干预已不太可能改善其生存质量或寿命（Ⅲ类推荐，C 级证据）。低跨瓣压差主动脉瓣狭窄患者的管理相对更有挑战性。低流速低跨瓣压差主动脉瓣狭窄患者可能由于过重的后负荷导致射血分数受损，接受主动脉瓣置换后左心室功能常常得以恢复。有症状的低流速低跨瓣压差（＜40 mmHg）重度主动脉瓣狭窄且射血分数下降的患者，在有收缩功能储备并排除假性重度主动脉瓣狭窄时可考虑干预治疗（Ⅰ类推荐，C 级证据）。做出治疗决策时应考虑瓣膜钙化程度、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和同时或分期血运重建的可行性，以及患者的合并症情况。目前通过CT 钙化评分可识别此类患者，再加上TAVR 的不断推广，采取干预的门槛已经降低。2017 ESC/EACTS 指南指出，有症状的低流速低跨瓣压差主动脉瓣狭窄且射血分数下降、没有收缩功能储备的患者“应该”，而不是“可以”（2012 年）考虑干预，特别是患者的CT 钙化评分已确证重度主动脉瓣狭窄时（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。低流速低跨瓣压差主动脉瓣狭窄且射血分数正常的患者是最难做出治疗决策的一类患者。其疾病自然史以及外科或经导管干预后结果依旧存在争议。对于此类患者，只有在出现症状及综合评估提示瓣膜处存在显著梗阻时才采取干预。最强的干预指征依旧是症状（自发或负荷试验引出）。(https://www.daowen.com)
（2）严重但无症状主动脉瓣狭窄的处理：即使主动脉瓣狭窄病变较重，但患者若无症状，一般不用换瓣预后亦良好。但不幸的是，有1%～2%的无症状主动脉瓣狭窄患者会猝死或很快地表现出症状并进而猝死。因此，临床上面临着这样一个问题：是否对无症状重度主动脉瓣狭窄患者行换瓣治疗以避免发生猝死。虽然换瓣治疗可以预防患者猝死，但是手术死亡及并发症的危险、术后抗凝等问题可能会抵消手术带来的益处。即使在最好的情况下，手术死亡率也接近1%，而与瓣膜有关的并发症每年发生率为1%（包括血栓栓塞、抗凝治疗的出血、已换瓣膜的退行性病变、需重复手术以及心内膜炎等）。目前的指南指出，对于左心室射血分数＜50%或者运动试验阳性（运动中出现症状、血压上升＜20 mmHg，心电图ST-T 改变）、极重度主动脉瓣狭窄的患者，外科换瓣手术能获益，这些患者应行换瓣手术（Ⅰ类推荐，C 级证据）。这里要指出的是，尽管运动试验在有症状的主动脉瓣狭窄患者中有危险，但在无症状的中至重度主动脉瓣狭窄患者中证明是安全的（但过程中仍需密切监护）。更新的指南提出，若射血分数正常的无症状患者外科手术风险低，且出现以下任一情况时，应考虑行SAVR：①峰值流速＞5.5 m/s 即非常严重的主动脉瓣狭窄；②重度瓣膜钙化及峰值流速进展≥0.3 m/（s ·年）；③反复测量证明脑钠肽水平明显上升（＞3 倍正常值）；④无法解释的重度肺动脉高压（静息肺动脉收缩压＞60 mmHg）。未出现上述情况的患者应密切观察病情，早期手术干预可能无法获益。此外，对于无症状重度主动脉瓣狭窄、疾病可能进展较快（老年、严重钙化性主动脉瓣狭窄、合并冠心病）或者出现症状后手术预期要延迟者（比如怀孕），也可考虑尽早行外科换瓣手术。
在2017 ESC/EACTS 指南中，患者通过STS 或EuroScore Ⅱ在4%之上或之下及是否有评分中未包含的其他危险因素如虚弱、瓷化主动脉和胸部放射治疗后遗症将患者分为“外科手术风险低”及“外科手术风险较高”两组。对于SAVR 与TAVR 的选择，应根据方案的风险获益进行个体化评估并参考当地干预方案预后数据得出结论。TAVR 适应人群可扩大至外科手术风险更低的人群。TAVR 的适应证如下：症状性重度AS 者需手术干预，而TAVR 和外科手术治疗的选择则需要心脏团队根据患者的个体情况、手术风险和获益，综合权衡后做出决定。偏向TAVR 的因素包括：STS或EuroScore Ⅱ≥4 分、年龄≥75 岁、既往心脏外科手术史、虚弱、影响外科手术康复的合并症、股动脉入路良好、胸部放疗后、瓷化主动脉、冠状动脉搭桥术后、胸廓畸形、可能会出现人工瓣膜 患者不匹配。而偏向于SAVR 的因素包括：STS 或EuroScore Ⅱ＜4 分、年龄＜75 岁、怀疑心内膜炎、血管入路不良、冠状动脉高度不足、瓣环过大或过小、瓣叶形态不好、主动脉过宽、主动脉或心室血栓、存在其他需要外科手术纠正的合并症。
3.药物治疗·虽然一些回顾性研究显示他汀和ACEI 类药物对钙化性AS 有益，但随机对照研究并未显示他汀对AS 的益处。有心衰患者应予地高辛、利尿剂、ACEI 或ARB。用药时需要小心滴定，防止低血压的发生。