低跨瓣压差、低射血分数的主动脉瓣狭窄患者的治疗

左心室功能不全但主动脉瓣跨瓣压差较大的患者（平均跨瓣压差达40 mmHg），手术治疗的预后十分理想。即使患者术前已有射血分数下降，一旦狭窄解除，后负荷下降，左心室功能亦可完全或接近恢复正常。而射血分数下降同时跨瓣压差不显著（＜30 mmHg）的主动脉瓣狭窄患者，其手术风险高，且手术后3～4 年只有一半的患者能存活［11，12］。这些患者的预后不良归因于其已严重受损的心肌收缩力和明显增加的后负荷。对于低跨瓣压差、低射血分数的主动脉瓣狭窄患者，可能存在两种情况：一种是患者虽然存在重度主动脉瓣狭窄，但长期狭窄导致心肌收缩力很差，故测得的跨瓣压差很低（真性主动脉瓣狭窄）；另一种情况是患者由于其他原因导致心肌收缩力本身就差，且主动脉瓣狭窄不严重，因此测得的跨瓣压差也低（假性主动脉瓣狭窄）。鉴别真性和假性主动脉瓣狭窄的最好方法是使用多巴酚丁胺提高心排血量，用多普勒超声或心导管检查取得新数据来重新计算瓣口面积。在假性主动脉瓣狭窄患者中，心排血量的增加会使新计算出来的瓣口面积增加，常超过1 cm2，这组患者行换瓣术不能改善预后。相反，因心排血量增加而致跨瓣压差亦明显增加（＞40 mmHg）的患者是真性主动脉瓣狭窄患者，能从换瓣术中获益。此外，跨瓣压差低的主动脉瓣狭窄患者若对正性肌力刺激无反应，则其预后差，因为这些患者心肌本身的损害已十分严重，外科手术亦不能使之获益。

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图1-3-2　2014年AHA/ACC瓣膜指南中重度主动脉瓣狭窄处理策略［4］