技术原理及历史发展
外科二尖瓣修补术中缘对缘修补技术简单而独特，20 世纪90 年代由意大利外科医生Otavio Alfieri 首创。该手术将二尖瓣前叶中部与后叶中部缝合起来，使得在收缩期时，原本不能良好闭合的两个瓣叶对合在一起而消除或减少二尖瓣反流，而在舒张期二尖瓣从一个大孔变成两个小孔，并不影响二尖瓣的开放。因此，该技术又被称为“双孔技术”。与传统瓣叶修补术相比，该技术无需考虑二尖瓣反流的病因、损伤及解剖情况，技术虽然简单却有效，在退行性和功能性二尖瓣反流患者中均被证实行之有效。然而，一开始对这一技术颇有争议，主要存在两个问题：①一些学者认为该技术不符合人体生理状态，担忧会导致二尖瓣狭窄，但后来一系列研究证实该技术效果良好，并不会导致二尖瓣狭窄。需要注意的是，缘对缘修补技术仍可以导致舒张期二尖瓣瓣口面积减少40%～50%，虽然大部分二尖瓣反流患者术前瓣口面积都比较大而不至于因该术而受到影响，但对于某些瓣口面积＜4.0 cm2，应避免采用此技术，否则术后瓣口面积可能＜2.0 cm2而导致二尖瓣狭窄。②该技术一般与瓣环成形术一起运用，对单纯的缘对缘修补技术（不采用瓣环成形术）的效果还存有争议。对于瓣环扩张不严重的原发性（退行性病变）二尖瓣反流患者，该技术效果较好，一项长达12 年的随访结果显示该手术效果良好［1，2］；然而对于瓣环明显扩张的继发性（功能性病变）二尖瓣反流患者，手术效果可能较差。
在外科缘对缘修复技术的启发下，人们开始开发各种各样的经导管二尖瓣缘对缘缝合或夹合器械。Morales 在1999 年首先运用一种无需体外循环的二尖瓣缘对缘修复装置［3］。Alfieri接着报道一种经穿刺主动脉实施的二尖瓣缘对缘缝合装置的动物实验结果［4］。根据类似的原理、经静脉穿刺房间隔实施的二尖瓣缘对缘缝合装置Mobius（Edwards Lifesciences，Irvine，California）随后在动物实验中被证明安全有效［5］，但之后的Milano Ⅱ试验却证明该装置效果欠佳，该装置也因此被弃用［6］。以上各种装置由于设计上或技术上的缺陷最终未能广泛应用于临床，直到二尖瓣夹合器（MitraClip，Abbott Vascular，Santa Clara，CA，USA）系统的出现，经导管二尖瓣缘对缘修复装置才真正走向临床。经导管二尖瓣夹合术（MitraClip术）是在外科缘对缘二尖瓣修复技术的启发下，采用类似的技术原理，在全麻状态下，使用一个特制的二尖瓣夹合器（clip），经股静脉进入，穿刺房间隔，进入左心房及左心室，在三维超声及DSA 引导下，使用夹合器夹住二尖瓣前、后叶的中部，使得在收缩期时，原本不能良好闭合的两个瓣叶对合在一起而消除或减少二尖瓣反流（图2-3-1）。MitraClip术相对于外科手术有明显优势。外科手术创伤大，需要体外循环，许多高危患者不适合外科手术，术后患者需要较长的恢复期（通常为6 周）。而MitraClip术通过股静脉将器械送入心脏，几乎无伤口，在操作过程中心脏正常搏动，不需要体外心肺循环支持，患者恢复较快，通常在术后2～3 日可以出院，术后1 周内就可以参加日常活动。
图2-3-1 外科缘对缘二尖瓣修复术（A、B）、MitraClip系统（C、D）及其技术原理（E、F）
2003年人们报道了成功使用MitraClip 系统的动物实验［7］。同年，世界上第一例使用MitraClip系统行经导管二尖瓣修复术（TMVR）亦取得成功［8］。2005年，MitraClip Ⅰ期临床试验（EVEREST Ⅰ期）结果发表，初步肯定该技术的安全性和有效性［9］。2008 年3 月MitraClip通过欧洲CE 认证，并在欧洲、土耳其、以色列和澳大利亚陆续上市应用于临床。2011 年，具有里程碑意义的前瞻性、多中心、随机对照Ⅱ期研究（EVEREST Ⅱ）结果发表，再次证实了MitraClip系统在治疗二尖瓣反流方面的安全性和有效性［10］。从2008 年9 月至2011年底，欧洲大约有50 个中心开展了此项技术，手术量在不断增加，2011 年9 月时欧洲每个月的手术量为120例左右。MitraClip 术治疗二尖瓣反流正成为全球心脏病介入领域的又一热点，正被越来越多的医生和患者所接受，正从一项新兴技术逐步发展为成熟技术。2013 年7月，MitraClip系统获得美国FDA批准上市。2018 年9 月，COAPT 研究显示MitraClip 术可以显著降低心力衰竭合并二尖瓣反流患者的死亡率［11］。截至目前，全球MitraClip手术量大约为70000例。虽然国外关于MitraClip术的临床研究如火如荼，但国内无论是在动物实验还是临床运用上都远远落后。所幸，复旦大学附属中山医院于2012 年5 月在国内率先实施3 例MitraClip术，3例患者手术均成功，开创了我国经导管二尖瓣修复术的先河［12］。