（五）操作要点

目前，国内各中心使用的均属自膨胀肺动脉瓣膜［12，13］，故以国产自膨胀瓣膜为例，阐述PPVI手术的操作要点。

（1）一般准备：手术一般在全麻下，数字减影血管造影（DSA）及超声心动图指引下进行，可在心导管室或者杂交手术室进行。静脉全麻后，建立有创动脉压力监测装置以监测血流动力学变化。常规消毒铺巾，分别穿刺并置入动脉鞘于左侧股动、静脉。穿刺右侧股静脉，可预先放置血管缝合装置，后置入动脉鞘。静脉注射适量肝素（建议50 U/kg）。

（2）术中评估：从右股静脉送入MPA 导管，行右心导管检查。从左股静脉送入猪尾导管于右心室或PA 处，行造影观察PR 情况以及RVOT、PA 及其分支的走行，并测量RVOT、PA、肺动脉瓣瓣环内径及RVOT、PA 长度。将超硬导丝导入PA 远段（首选左PA，次选右PA），沿该导丝送入测量球囊导管至RVOT-PA 处。经左股动脉将猪尾导管置入主动脉根部，将测量球囊打开使其固定在PA 内，同时在主动脉根部给予多角度非选择性冠状动脉造影，观察冠状动脉与PA 解剖的毗邻关系，显示不清楚时可行选择性冠状动脉造影。测定球囊的直径，观察球囊的形态，作为选择肺动脉瓣规格的参考依据。

（3）RVOT 评估：取左侧位于右心室内造影，观察RVOT 和左PA 开口以及走行。取右前斜位30°～40°加头位25°～40°行右心室造影，观察右PA 的开口情况和位置。

应避免超硬导丝从三尖瓣腱索束丛内进入PA，因此可试用猪尾导管从右心室旋转进入PA。(https://www.daowen.com)

（4）瓣膜释放：选择瓣膜时根据球囊测量结果、PA-CTA 和超声心动图测量结果综合考虑，并参考厂家推荐，选择合适瓣膜的型号，沿超硬导丝送入瓣膜输送系统。沿导丝将装配好的瓣膜送至RVOT-PA 处，调整瓣膜至合适位置后开始释放瓣膜，此过程中可反复行RVOT 造影确认瓣膜的位置并进行微调整，确保瓣膜处在合适位置。以瓣膜不堵塞左、右PA 且不深入RVOT 为佳。在确认瓣膜位置理想后，完全释放瓣膜，并退出输送系统。

有时输送鞘管从右心室进入PA 困难，可在旋转推送输送导管的同时轻轻回撤导丝，有助于输送鞘管进入PA。瓣膜展开应缓慢，有助于瓣膜支架充分展开和及时调整位置。瓣膜完全释放后回收输送系统前必须确认瓣膜和输送系统完全脱离。

（5）释放后评估：进行右心导管检查，评估右心系统压力。行PA 造影评估置入肺动脉瓣的功能与瓣膜的位置。超声心动图评估置入肺动脉瓣的功能、瓣膜的位置及并发症情况。行非选择性或选择性冠状动脉造影评估冠状动脉的情况。拔除引导鞘管，缝合股静脉穿刺伤口（可用“8”字缝合法［22］）。股动脉穿刺点可用手工压迫止血或血管缝合器止血。

（6）术后处理及随访：术后静脉应用抗生素3 天，口服抗血小板药物6 个月。建议术后第1、3、6、12 个月，此后每年1 次随访，复查心脏超声、心电图，必要时行X 线胸片，评估瓣膜支架及心脏的结构及功能。