超声心动图在经皮二尖瓣夹合术中的应用
在经食管超声心动图实时引导下，夹合器的成功传送需要在介入医生与超声医生的精诚合作下才能完成。经皮二尖瓣夹合术需要一个标准的操作顺序，而且所有的操作顺序由经食管超声心动图监测和引导。
1.引导房间隔穿刺
房间隔穿刺的监测是经食管超声引导的第一个目标，经食管超声心动图能清晰显示导管在房间隔的位置，并指导介入医生调节房间隔穿刺的位置，目的是为了使导管的位置向上和向后有利于导管的弧形容易到达二尖瓣的中央。食管中段的主动脉瓣水平短轴切面（多平面角度为30°～60°，图7-2-9）和食管中段上下腔静脉切面（多平面角度为90°～100°，图7-2-10）在房间隔穿刺时可以显示所有的相邻结构，从而避免夹合器与心内膜的接触。食管中段的四腔心切面（多平面角度为0°～10°，图7-2-11）能定量房间隔穿刺平面距二尖瓣瓣环平面的高度（正常范围在3.5～4 cm）［9］。
2.引导导管和夹合器进入左心房
当房间隔穿刺成功后，首先扩大房间隔穿刺点，从而允许传送系统及夹合器朝向二尖瓣反流方向。在超硬的导管推进过程中，用食管超声心动图监测有助于避免穿破左心耳及左心房壁，防止心脏压塞。在大多数操作过程中，显示导管的顶端能避免与后侧、侧面的左心房壁及左心耳接触，然后，传送导管向后转并且与二尖瓣的前向血流平行，为了使传送器与二尖瓣前向血流平行，应用经食管实时三维超声心动图从左心房向左心室显示“二尖瓣外科视野”，可观察二尖瓣与传送器的关系［10］。也可应用双平面，其中一个切面在内外交界处方向（多平面角度为45°～70°），另一个切面在长轴方向（多平面角度为110°～135°）。
图7-2-9 食管中段的主动脉瓣水平短轴切面，显示穿刺点位于房间隔中段卵圆窝处（箭头所示）
LA，左心房；RA，右心房；AO，主动脉
图7-2-10 食管中段的上下腔静脉，显示穿刺点位于房间隔中段（箭头所示）
LA，左心房；RA，右心房；SVC，上腔静脉；IVC，下腔静脉
图7-2-11 食管中段的四腔心切面，显示房间隔穿刺平面距二尖瓣瓣环平面的高度（箭头所示）
LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室
3.指导夹合器在二尖瓣上方定位
夹合器应该置于彩色多普勒所显示的反流束最大处，这样能分裂二尖瓣反流束，同时与二尖瓣前向血流保持平行，一旦传送导管的顶端置于二尖瓣上方，即打开夹合器装置的臂。需要提到的是，在整个手术过程中，有两个超声视野非常重要，为手术的工作切面。一个是X 平面，包括三腔心切面（左心室长轴切面）及两腔心切面（图7-2-12），另一个是三维超声心动图的“二尖瓣外科视野”。(https://www.daowen.com)
图7-2-12 经食管双平面（左图为二尖瓣交界处双心腔切面，右图为左心室长轴切面）显示夹合器与二尖瓣前后叶垂直（箭头所示）
LA，左心房；LV，左心室
（1）X 平面：三腔心切面（左心室长轴切面）可以显示二尖瓣A2、P2 的位置，捕获瓣膜前二尖瓣夹合器应该在这个切面显示为“V”字形，此时夹合器臂与二尖瓣开放线垂直，分别位于A2、P2 的位置，在该切面通过调整夹合器位置可使夹合器更靠近前叶或后叶；两腔心切面显示P1、A2、P3，捕获瓣膜前二尖瓣夹合器在该平面应该为线形，在该切面通过调整夹合器位置可使得夹合器更靠近瓣环内交界（P3 或A3）或外交界（P1 或Al）。
（2）三维超声心动图的“二尖瓣外科视野”：可以整体观察夹合器的位置、臂指向的方向（图7-2-13）。虽然在大约1/3 的患者中获得经胃二尖瓣水平短轴切面比较困难，但是当实时三维超声心动图无效时，可应用经胃二尖瓣水平短轴切面来显示。
4.引导夹合器进入左心室
在超声引导下，夹合器在舒张期进入左心室，用三维或多平面超声观察夹合器位置，避免夹合器钩绊腱索或乳头肌。缓慢回撤并调整夹合器位置，使其位于两个瓣叶中间位置，在左心室长轴切面，夹合器的两个臂翼应该全长显示（夹合器呈“V”字形），而在二尖瓣交界处双心腔切面，夹合器的两个臂翼不应被显示（夹合器呈直线形）。
5.引导夹合器夹合与释放
图7-2-13 经食管实时三维超声心动图显示二尖瓣夹合器位于二尖瓣瓣口中央并与二尖瓣前后叶垂直（箭头所示）
CLIP，夹合器
进入左心室后，确定夹合器的位置和方向，将打开的夹合器往上提，并且从下面夹住二尖瓣前后叶的A2 及P2 部分，此时应用经食管实时三维超声心动图和双平面显像确定是否成功夹住二尖瓣前后叶。当其两个臂翼捕获二尖瓣两个瓣尖时旋转夹合装置，使两个臂翼向中线夹合并稳定夹住二尖瓣前后瓣尖，当确定二尖瓣前后叶被夹住后，二维及实时三维超声心动图均显示二尖瓣呈双口二尖瓣（图7-2-14），夹合器的臂被关闭，此时应用经食管超声心动图重新评价二尖瓣反流的程度。如果二尖瓣反流没有减少，夹合器翻卷并退回到左心房，并且重复上述同样的过程，直到二尖瓣反流明显减少，然后二尖瓣夹合器收紧，并与二尖瓣传送系统分离，在确认二尖瓣夹合器稳固后，附着于夹合器的导管被拉出并移除。最后，在肾上腺素注射前及注射后，应用经食管超声心动图再次评价二尖瓣反流的程度和二尖瓣跨瓣压差（二尖瓣跨瓣压差＜5 mmHg），如果明确有中至重度二尖瓣反流，需要置入第二个夹合器，同样第二个夹合器应该置于血流汇聚和反流束最大处。而且在第二个夹合器置入后，再次评价第二个夹合器置入后的二尖瓣跨瓣压差，判断有没有出现急性二尖瓣狭窄（二尖瓣跨瓣压差＞5 mmHg）。最后，对于低血压患者，应用负荷前及负荷后的血流动力学变化评价二尖瓣反流的程度［11］。
图7-2-14 A.二维超声心动图显示夹合器夹住二尖瓣前后叶的中间位置（箭头所示）；B.实时三维超声心动图显示双口二尖瓣（箭头所示）
LA，左心房；LV，左心室；CLIP，夹合器；DMV：双口二尖瓣
经皮二尖瓣夹合术是一个复杂、耗时的过程，需要心超医生和介入医生精诚合作。经食管实时三维超声心动图及实时的双平面图像克服了以往单平面显像需要在交界处切面和长轴切面之间的转换。同时实时监测心包腔可以早期探测血流动力学变化前心包积液的进展。