二、器械选择

理想的PVL封堵器必须符合下列条件：①能够完全封堵PVL，不存在残余漏；②封堵器不影响原瓣膜的启闭功能；③不产生溶血；④封堵器位置容易固定，不产生移位。PVL 封堵器的选择主要取决于PVL 的位置、大小形态及与瓣叶的距离，主要根据患者PVL 超声心动图、造影检查结果的具体情况和术者经验选取封堵器。常用于闭合PVL 的封堵器有房间隔缺损封堵器、卵圆孔未闭封堵器、室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭封堵器及弹簧圈、血管封堵器等。新近，AGA公司推出第三代血管封堵器（Vascular Plug Ⅲ，AGA Medical Corp.，Plymouth，Minnesota），该封堵器呈卵圆形，专为封堵PVL 设计，使用该封堵器进行PVL 封堵的初步研究结果令人鼓舞［1］。各个封堵器特性见表3-3-1。总的来说，房间隔封堵器固定性较好，具有内膜，可以双向释放，但其腰部较短、盘边缘长，容易影响瓣膜功能，适合面积较大的二尖瓣PVL；动脉导管未闭（PDA）封堵器具有内膜，但封堵器固定性稍差，只能逆向途径释放；血管封堵器（plug）固定性稍差，但盘边缘较短，对人工瓣膜影响小，且可双向释放，适合于离人工瓣膜较近的PVL，由于其没有内膜，容易溶血，且内皮化较慢；室间隔封堵器固定性中等，可以双向释放，具有内膜，但盘边缘稍长。对于单一、圆形PVL，一般只需一个封堵器，而多个的或者新月形或卵圆形的PVL，可能需要多个封堵器［2］。根据笔者的经验，在缺乏专用的PVL 封堵器的情况下，血管封堵器可能较适合于PVL 封堵，在目前文献中，其也是应用最广泛的器械［3］。原因是：①PVL 常为新月形或椭圆形，血管封堵器较柔软且变形性较好，能更好地贴合在PVL 内，置入PVL 后其盘面会变成新月形或椭圆形，且其盘面短，故露入人工瓣膜的盘面边缘少，不易影响瓣膜的功能；②该封堵器为圆柱状（图3-3-1A），当封堵器的中央被压迫时呈葫芦状（图3-3-1B），在两个盘面中央有足够的空间，不会影响人工机械瓣的启闭。然而，血管封堵器没有内膜，故溶血的概率可能较高，且型号和尺寸有限，对于预判溶血概率较高的PVL（二尖瓣瓣周漏，估测不能完全封堵），选用室间隔封堵器可能较合适；对于距离人工瓣膜边缘较远、较大的瓣周漏，也应选用室间隔封堵器。

表3-3-1　用于PVL 封堵术的各种封堵器的特性

图3-3-1　血管封堵器封堵前（A）、封堵后的形态（B）

除了选择封堵器的类型外，还需选择封堵器的大小。既往主要依赖于经食管超声，特别是经食管三维超声的结果，并结合造影的结果来确定。也可考虑导入普通冠状动脉球囊或小直径的同轴血管成形术球囊（如Tyshak系列球囊）并将之置于PVL处，将稀释过的造影剂注入球囊，直至球囊出现切迹，用X 线测量球囊平面两侧切迹点之间的直径，进一步准确测量PVL口的大小，以指导封堵器的选择（图3-3-2）。多排CTA 是测量PVL 的一种新兴技术，可为评估PVL 个数、形态、大小提供全面而准确的数据，并可指导术中投射角度，提高手术成功率，降低操作时间（图3-3-3）。封堵器大小的选择需要兼顾牢固性及对周围结构的影响两方面。大的封堵器，牢固性好，但对人工瓣膜及周围组织的影响可能较大；反之，封堵器小，对人工瓣膜及周围组织的影响较小，但牢固性不够，且容易出现残余漏。对于常用的血管封堵器，一般所选择器械的直径应为测量出来的PVL 大小的2～3 倍。(https://www.daowen.com)

图3-3-2　使用球囊测量PVL 的大小

图3-3-3　使用MSCT 评估PVL

A.横截面上，显示PVL 的形态、大小、距离人工瓣环的距离，为选择封堵器提供参考；B.切线位显示PVL，此切面可为术中DSA 投射提供角度，按照此角度可使DSAT 投射时，PVL 处于人工瓣环切线位置

PVL 封堵时还需要使用诊断导管及TERUMO 超滑导丝（用于跨过PVL）。根据PVL的位置，可选用不同的诊断导管，包括Judkins 左、右冠状动脉导管，切掉尾端的猪尾导管，多功能导管等。诊断导管的作用是给超滑导丝提供支撑力，并可向其中注射造影剂以证实导丝及诊断导管是否已到达远端心腔。其他可能用到的器械还包括加硬导丝、圈套器、输送鞘等。