团队运行规范
1.介入医师
（1）术前评估和筛选：包括临床因素和影像学评估。临床评估包括：①是否需行瓣膜置换术；②外科手术的风险评估［13］；③有无TAVR禁忌证。影像学评估主要是评估患者解剖方面是否适合行TAVR。建议第一术者分析患者的影像学资料（包括MSCT）以判断患者是否适合手术及选择瓣膜型号。
（2）术中操作：介入医师是TAVR 的主要术者，操作要点参考《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》［13］。
（3）围术期管理：患者术后可能交由CCU 医师或其他非术者医师管理，但介入医师仍需对患者术后管理起主要作用。应向相关医师交代手术情况、并发症发生情况及注意事项，制订相关治疗策略。应经常巡查患者，特别是危重患者。如条件允许，建议成立TAVR 术后病房单元，专门管理TAVR 术后患者。
（4）术后随访：建议对患者术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月各随访1 次，此后每年1 次常规随访。随访内容包括人工瓣膜的位置和功能、心功能情况、有无并发症等，检查项目主要包括超声心动图、心电图，其他项目包括脑钠肽、血常规等。
2.心外科医师
（1）术前评估和筛选：根据美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeon，STS）评分系统、欧洲心血管手术危险因素评分系统（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroScore）评分、虚弱指数、手术不能改善主要器官损害、存在相关的手术操作障碍等情况［2］，结合本中心的手术经验，综合评估患者外科手术风险。需要外科入路处理时，评估患者相关入路的可行性和安全性。
（2）术中协作和术后处理：协助处理相关入路情况。对于出现需要紧急外科手术的情况，与介入医师详细讨论后，实施补救性外科手术。
3.放射科医师·影像学评估是TAVR术前评估和筛选的重点，其中MSCT尤为重要［14］。
（1）MSCT 扫描技术要求：①推荐厚度≤1 mm；②心电门控，取收缩期末（40%的心动周期左右）进行检查；③必须是增强CT 扫描（注射对比剂）；④从颈部以下至膝关节以上，确保包括所有可能的外周血管入路（股动脉、锁骨下动脉等）。对于主动脉瓣狭窄患者，应避免使用β阻滞药和硝酸盐类药物，避免检查时发生血流动力学并发症。检查全程患者取平卧仰卧位，不同MSCT 机器因机型不同采集数据方式有所差异，但获得图像的最小层厚及层间距不得超过1 mm。主动脉根部扫描必须采用心电门控技术（回顾性或前瞻性均可）及高螺距扫描获取图像。腹主动脉和髂股动脉无须心电门控及高螺距扫描，可显著降低检查辐射剂量和对比剂用量［14］。
（2）MSCT 分析内容：①以主动脉瓣环的周长、面积、直径作为TAVR 瓣膜选择的主要参考依据；②主动脉根部解剖，包括冠状动脉高度、主动脉窦宽度、升主动脉宽度、窦管交界及左心室流出道等；③主动脉瓣形态，判断是二叶瓣或三叶瓣，分析瓣叶厚度、融合情况以及钙化情况（包括钙化程度、分布情况等），瓣叶形态也是TAVR 瓣膜型号选择的参考依据；④血管入路的评估，包括股动脉、锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉、经心尖途径等评估，了解入路的血管内径、扭曲度及钙化程度等；⑤冠状动脉病变；⑥MSCT 协助确定术中最佳造影投照角度。此外，术中放射科医师应协助调整DSA 的机头以及完成造影，以便TAVR 顺利进行。
4.麻醉医师
（1）术前评估：麻醉医师应在术前常规查看患者，回顾患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，综合了解患者的一般情况、非心脏基础疾病病史及认知能力等，以评估患者麻醉的风险；询问用药史和过敏史，并常规行气道评估。术前用药可以帮助患者缓解入室后麻醉诱导前紧张焦虑的情绪，也可避免患者因心动过速诱发不良心脏事件。(https://www.daowen.com)
（2）术中协作：对于拟行TAVR 的患者，需开放至少一条通畅的粗静脉通路（推荐中心静脉置管），同时监测有创血压。术中必要的监测项目包括心电图、指脉氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、活化凝血时间（active clotting time，ACT）。为了纠正任何可能出现的心律失常，麻醉诱导前需安置好体外心电复律的电极片并连接好备用。刚刚起步的TAVR 中心，一般推荐实施全身麻醉（单腔气管导管插管）以配合手术。麻醉诱导应做到缓慢平稳，麻醉管理全程尽可能维持正常窦性心律。注意维持足够的前负荷，避免使用扩血管药物，以保证心室充盈压。可小剂量使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持体循环阻力，避免低血压，保证肥厚的心肌获得足够灌注。防止心动过速的同时也要避免严重的心动过缓。对麻醉药物的使用，静脉麻醉药如依托咪酯、异丙酚、氯胺酮，阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼（小剂量静脉泵注），吸入麻醉药如七氟烷、地氟烷，肌松剂如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。一方面考虑TAVR 患者普遍年龄偏高，另一方面如拟于术毕拔除气管导管，不推荐使用苯二氮䓬类药物。如果选择吸入麻醉药，注意控制药物吸入浓度，避免过度抑制心肌。在TAVR 经验丰富的中心，也可选择于局部麻醉联合镇静药物下实施TAVR。局部麻醉联合镇静药物禁用于下列情况：严重的睡眠呼吸暂停、预计困难气道、患者不能平卧、严重的胃食管反流、精神障碍或交流障碍、术中必须使用经食管超声心动图监测等。镇静药物一般选择右美托咪啶持续静脉泵注，在放置股动脉鞘管时可加用小剂量阿片类药物，球囊扩张前根据需要给予异丙酚，以不抑制呼吸为准则。术中可监测脑电双频谱指数（bispectral index，BIS），维持BIS 在65～75，手术全程必须严密监测患者的呼吸和循环状况，并做好全身麻醉的准备。如术中出现意外，立即改为全身麻醉。如患者出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况，可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道。如果出现胸壁僵硬或SpO2明显下降等情况，试行面罩通气，如无明显改善应立即转为全身麻醉。
（3）术后监护：如果选择于全身麻醉下完成手术，则提倡术后早期拔管。建议术后将患者送至监护室看护，监测并记录患者术后恢复情况，包括生命体征、认知功能、容量及出血等情况。床旁连续评估患者心功能恢复情况，严密观察手术入路创口愈合情况，警惕出血、血肿或假性动脉瘤、血栓栓塞的形成。适当的个体化镇痛有助于患者更快恢复。
5.超声心动图医师
（1）术前评估：需明确是否为主动脉瓣重度狭窄：应测量左心室流出道内径，应用连续多普勒测量跨主动脉瓣的峰值和平均压差，应用脉冲多普勒测量左心室流出道流速时间积分，根据连续性方程法计算主动脉瓣瓣口面积。评估患者左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉根部、窦干交界处、升主动脉及主动脉瓣的解剖结构是否适合行TAVR。评估患者各瓣膜情况、左心室功能、肺动脉高压情况以及是否有心包积液。对于部分左心室功能低下的患者，若跨主动脉瓣的峰值和平均压差未达到重度标准，则加行多巴酚丁胺试验。
（2）术中评估：①评估球囊扩张后主动脉瓣反流程度及主动脉瓣狭窄情况；②人工主动脉瓣置入后即刻检查人工主动脉瓣的位置，评价其功能，包括瓣膜反流及瓣周漏情况、人工主动脉瓣平均压差及瓣口面积；③快速监测各种并发症，包括确定导丝穿透左心室和右心室造成的心脏压塞、左心室功能衰竭或严重的主动脉瓣反流；监测术中二尖瓣反流突然加重的可能原因，特别是导丝缠绕二尖瓣腱索。
（3）术后随访：评价人工主动脉瓣瓣口面积，准确定量人工主动脉瓣反流、测量瓣周漏，评价其他瓣膜情况以及心脏大小和功能。
6.护理人员
（1）术前评估护理：术前根据医嘱完善常规化验以及血型、备血和相关检查。向患者介绍手术的目的、方法及注意事项，减轻患者紧张心理，取得配合。手术当日做好皮肤准备。严格禁食、禁水。遵医嘱导尿，建立静脉通路。按麻醉医师医嘱给予术前用药，严密观察患者有无不良反应。导管室护士于术前应完善TAVR 器械准备。
（2）术中协作：备好手术台，协助消毒、铺巾、导尿，贴好电极及除颤贴片，连接血流动力及心电监测设备，拆开相关手术器械。手术前一天清点器械，完善器械准备。
（3）术后护理：全面了解患者的手术情况，对术中出现异常者，配合医师做好相应处理。落实全身麻醉术后护理：密切监测患者的生命体征、意识状况、血氧饱和度，直至平稳并记录。观察心电监护、患者的基本生理反射和知觉。遵医嘱禁食、禁水2～4 h 后开始予少量流质饮食，无呛咳则给予半流质饮食。观察患者伤口情况、术肢皮温、皮色及动脉搏动情况，遵医嘱双下肢制动，嘱趾端活动，预防血栓形成。做好相关导管护理，包括气管插管（口插管）、临时起搏器、深静脉导管、导尿管及有创动脉血压导管。注意观察有无心律失常、脑梗死、穿刺部位出血、瓣周漏、心脏压塞及心肌梗死等并发症。应鼓励患者早期下床活动，预防血栓形成。
7.其他人员·包括能够处理血管并发症的心外科医师以及其他学科（如神经内科、呼吸科、老年科等）人员。这些人员必须是固定的，经过相关培训，熟悉或了解TAVR 的相关临床问题。虽然这些人员并不是常规TAVR 团队的必要在场人员，但在需要时，如术前评估和并发症处理时，能够与TAVR 团队协作，共同处理相关问题。
写作组成员：周达新（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），郭克芳（复旦大学附属中山医院），潘翠珍（复旦大学附属中山医院），杨雪（复旦大学附属中山医院），吴永健（中国医学科学院阜外心血管病医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），葛均波（复旦大学附属中山医院）。
专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈茂（四川大学华西医院），冯沅（四川大学华西医院），葛均波（复旦大学附属中山医院），管丽华（复旦大学附属中山医院），郭克芳（复旦大学附属中山医院），霍勇（北京大学第一医院），蒋世良（中国医学科学院阜外医院），孔祥清（南京医科大学第一附属医院），刘先宝（浙江大学医学院附属第二医院），罗建方（广东省人民医院），马为（北京大学第一医院），潘翠珍（复旦大学附属中山医院），潘文志（复旦大学附属中山医院），秦永文（海军军医大学附属长海医院），宋光远（中国医学科学院阜外医院），宋治远（陆军军医大学西南医院），孙勇（哈尔滨医科大学附属第二医院），王广义（解放军总医院），王建安（浙江大学医学院附属第二医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），伍广伟（广西壮族自治区人民医院），伍伟峰（广西医科大学第一附属医院），徐仲英（中国医学科学院阜外医院），杨荣（南京医科大学第一附属医院），杨雪（复旦大学附属中山医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），曾智（四川大学华西医院），张戈军（中国医学科学院阜外医院），张伟华（昆明市延安医院），张玉顺（西安交通大学附属第一医院），张智伟（广东省人民医院），赵仙先（海军军医大学附属长海医院），周达新（复旦大学附属中山医院），朱鲜阳（沈阳军区总医院）。