（一）PVR

关于外科PVR的远期预后，一项纳入48个研究、3118 例外科PVR患者、5年随访结果的荟萃分析显示：术后30 天死亡率为0.87%，5 年死亡率为2.20%，5 年内再次接受外科肺动脉瓣置换术的比例为4.90%，外科PVR 带来的益处包括右心室容积变小、右心及左心功能改善、QRS波宽度缩短和症状改善［18］。可见，外科PVR确实给TOF术后并发肺动脉瓣反流的患者带来了明显益处。理论上，如果PVR 可以做到绝对的安全、有效，PVR 应该越早越好。然而现实中，PVR 还未能达到这样的水平。因此，是否实施PVR 需要权衡受益程度及手术风险，其次是需要确定手术的时机。

可以肯定的是，手术的时机是有上限的。Therrien 等首先提出手术“上限阈值”的概念，他们的研究发现术前右心室舒张期末容积指数（RVEDVI）＞170 ml/m2或右心室收缩期末容积指数（RVEDSI）＞85 ml/m2的肺动脉瓣反流患者术后右心室大小不能缩小至正常（RVEDVI＜100 ml/m2）［19］。Oosterhof 发现，术前RVEDVI＜162 ml/m2或RVEDSI＜82 ml/m2的肺动脉瓣反流患者在外科PVR 术后右心室大小才能缩小至正常［20］。Geva 发现以术前RVEDSI＜90 ml/m2为阈值，患者外科PVR术后右心室大小及功能改善最为理想［21］。2012 年Lee C更大样本量的研究显示，PVR 手术最佳上限阈值为RVEDVI＜163 ml/m2或RVEDSI＜80 ml/m2［22］。这些研究结果显示，肺动脉瓣反流患者在右心室扩大到上述上限阈值水平之前就应该手术，否则将来手术效果会很差。至于PVR的下限阈值，虽然缺少有力证据，但Geva［23］和Dave［24］根据他们的经验提出RVEDVI＞150 ml/m2作为PVR的下限阈值。不过，有更激进者研究显示对RVEDVI＜150 ml/m2行PVR也是可行的［25］。(https://www.daowen.com)

2008 年AHA/ACC《成人先天性心脏病治疗指南》及2014 年AHA/ACC《心脏瓣膜病管理指南》建议，PVR 的适应证包括：①重度肺动脉瓣反流，伴有症状或者运动耐量下降（Ⅰ类指征，B 级证据）；②无症状的重度肺动脉瓣反流，伴有以下一种情况者：中至重度右心室扩大或功能不全，中至重度三尖瓣关闭不全，持续性房性或室性心律失常（Ⅱa 类指征，B 和C 级证据）［26，27］。而2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南的PVR适应证为：①重度肺动脉瓣反流或肺动脉瓣狭窄，伴有症状（Ⅰ类指征，C 级证据）；②无症状的重度肺动脉瓣反流或肺动脉瓣狭窄，伴有以下一种情况者：运动耐量下降，有心室进行性扩大或功能进行性下降，进行性三尖瓣关闭不全，持续性房性或室性心律失常（Ⅱa 类指征，C级证据）［28］。在这些指南中，未对中至重度或进行性右心室扩大或功能不全做出明确的定义，这可能与目前缺乏临床证据有关。但在2014 年美国多学会专家共识：经导管瓣膜修复和置换操作要求中，明确指出PVR 适应证包括伴有症状的重度肺动脉瓣反流，或者无症状但心脏磁共振（CMR）测量RVEDVI＞150 ml/m2、肺动脉瓣反流指数＞40%或心室射血分数＜40%［29］。