导丝进入左心室

由于患者均有严重的主动脉瓣狭窄，瓣口面积小，且瓣膜增厚、变硬，使用直头导丝不容易进入左心室。但即便使用直头导丝，入左心室仍有一定难度。需反复操作尝试，有时耗时会较长。该步骤操作的要点如下。

（1）虽然许多诊断导管（包括多功能导管、Judkins右冠导管、Amplatz右冠导管、猪尾巴导管）可以使用，但最常用的是5F或6F Amplatz 左冠导管。其中，Amplatz L-1 适合主动脉根部内径较小或瓣环为垂直型的（瓣环平面与膈肌平面接近垂直），而Amplatz L-2适合主动脉根部内径较小或瓣环为水平型的（瓣环平面与膈肌接近平行）。跨瓣的导丝可选用Terumo 0.032"×2.6 m 亲水层直头导丝（超滑导丝），或者Medtronic PTFE 聚四氟乙烯涂层直头导丝。跨瓣操作技巧：电影、放大图像下看清钙化的瓣膜开放口（术前CT 可提供投射角度），左手缓慢使导管靠近瓣膜开放口，右手快速推送导丝，使之跨近左心室。选择合适的导管及适当的导管塑形是成功跨瓣的关键。

（2）操作步骤：用0.035"×1.5 m常规J形造影导丝将诊断导管（Amplatz L）输送到主动脉根部，再交换为跨瓣导丝（直头超滑导丝），使用该导丝跨瓣，跨瓣成功后将机头调至右前斜（RAO）30°，将诊断导管（Amplatz L）送入左心室，后将直头超滑导丝交换为造影导丝，再交换为猪尾巴导管，退出导丝进行左心室内压力测定（Amplatz L 导管易跟左心室贴壁不适合测压），再由猪尾巴导管导入塑形后的加硬导丝（0.035"×2.6 m Amplatz Extra-stiff）至左心室内。右前斜（RAO）30°能更好地暴露左心室，看清导管在左心室内走向，避免损伤左心室。加硬导丝在左心室固定后的走向应该是从主动脉沿着左心室长轴走向心尖部，并且不能紧贴室间隔，以免推进球囊或鞘管时损伤传导系统（图1-6-6）。

图1-6-6　加硬导丝（A）及输送鞘的走向（B）(https://www.daowen.com)

此病例为“瓣中瓣”置入的病例

（3）加硬导丝应塑形成圆圈状（圆圈状内径的大小应与左心室收缩期末内径相仿，图1-6-7A），以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统，加强其固定性及支撑力，并防止输送球囊、瓣膜系统时导丝向前的冲力刺破左心室。进入左心室后，塑形的圆圈的开口必须向上，这样才是理想的位置（图1-6-7B）。另外，加硬导丝有时会卡在半月瓣的连接处（特别是右冠瓣和无冠瓣连接处）而不是瓣口的中央，这样会造成后面步骤的扩张球囊及CDS 难以进入左心室，应事先调整导丝的位置，使导丝位于瓣口中央，并在主动脉弓的外壁打圈。若调整导丝位置仍不能使导丝位于瓣口中央，可将导丝拉出体外，将其在主动脉弓的部分（远端打圈处上方15～20 cm 处）适当打弯塑形。

图1-6-7　塑形后加硬导丝

（4）该步骤并发症包括：导管接触左心室诱发的室性心律失常、冠状动脉损伤（应避免将导管深入冠状动脉）、心脏压塞、左束支传导阻滞、脑卒中。直头导丝跨瓣时需反复操作尝试，有时耗时会较长。避免用力过猛而刺破冠状窦或使导丝进入冠状动脉引起冠状动脉夹层。