五、麻醉处理

虽然在一些有经验的心脏中心，TAVR 可以在局麻下完成。但是由于全麻下循环可控性强，同时有利于减少瓣膜释放时体动引起的球囊和瓣膜移位，因此对初步开展TAVR 的中心，还是建议在全麻下实施TAVR。麻醉医师在TAVR 手术中起着不可或缺的作用，是多学科心脏团队（MDHT）的重要成员。TAVR 麻醉方面的处理包括术前评估、术中协作、术后监护三方面［3］。

1.术前评估

麻醉医师应在术前常规查看患者，通过回顾患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，综合了解患者的一般情况、非心脏基础疾病病史及认知能力等，以评估患者麻醉的风险。询问用药史和过敏史，并常规行气管评估。术前用药可以帮助患者缓解入室后麻醉诱导前紧张焦虑的情绪，也可避免患者因心动过速诱发不良心脏事件。

2.术中协作(https://www.daowen.com)

对于拟行TAVR 的患者，需至少开放一条通畅的粗静脉通路（推荐中心静脉置管），同时监测有创血压。术中必要的监测项目包括：心电图、指脉氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、活化凝血时间（active clotting time，ACT）。为了纠正任何可能出现的心律失常，麻醉诱导前需安置好体外心电复律的电极片并连接好备用。刚刚起步的TAVR 中心，一般推荐实施全身麻醉（单腔气管导管插管）以配合手术。麻醉诱导应做到缓慢平稳，麻醉管理全程尽可能维持正常窦性心律。注意维持足够的前负荷，避免使用扩血管药物，以保证心室充盈压。可小剂量使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持体循环阻力，避免低血压，保证肥厚的心肌获得足够灌注。防止心动过速的同时也需避免严重的心动过缓。常用的麻醉药物包括：静脉麻醉药如依托咪酯、异丙酚、氯胺酮，阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼（小剂量静脉泵注），吸入麻醉药如七氟醚、地氟醚，肌松剂如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。在使用麻醉药时，一方面考虑TAVR 患者普遍年龄偏高，另一方面如拟于术毕拔除气管导管，不推荐使用苯二氮草类药物。如果选择吸入麻醉药，注意控制药物吸入浓度，避免过度抑制心肌。

在TAVR 经验丰富的心脏中心，也可选择局部麻醉联合镇静下实施TAVR。局部麻醉镇静禁用于下列情况：严重的睡眠呼吸暂停、预计困难气管、患者不能平卧、严重的胃食管反流、精神障碍或交流障碍、术中必须使用经食管超声心动图监测等。镇静药物一般选择右美托咪啶持续静脉泵注，在放置股动脉鞘管时可加用小剂量阿片类药物，球囊扩张前根据需要给予异丙酚，以不抑制呼吸为准则。术中可监测脑电双频谱指数（bispectral index，BIS），维持BIS 在65～75，手术全程必须严密监测患者的呼吸和循环状况，并做好全身麻醉的准备。如术中出现意外，立即改为全身麻醉。如患者出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况，可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道；如出现胸壁僵硬或脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）明显下降等情况，试行面罩通气，如无明显改善应立即转为全身麻醉。

3.术后监护

如果选择于全身麻醉下完成手术，则提倡术后早期拔管。建议术后将患者送至监护室看护，监测并记录患者术后恢复情况，包括生命体征、认知功能、容量及出血等情况。床旁连续评估患者心功能恢复情况，严密观察手术入路创口愈合情况，警惕出血、血肿或假性动脉瘤、血栓栓塞的形成。适当的个体化镇痛有助于患者更快恢复。