经动脉置入Sapien-XT瓣膜系统
1.准备工作
一般准备、上台准备、穿刺血管、送入18F 引导鞘、主动脉根部造影、直头导丝跨瓣、放置加硬导丝至左心室、主动脉瓣球囊扩张、导管撤出、血管缝合。前面已详细介绍，不再阐述。需要说明的是，Sapien-XT瓣膜系统有公司自产的专用18F引导鞘。
2.装载瓣膜
Sapien瓣膜的装载与CoreValve瓣膜不同，需要一个压缩器，将瓣膜支架卷缩（crpimp）到CDS里。其装载过程相对CoreValve瓣膜简单（图1-6-26）。Sapien瓣膜起初将支架装载在CDS的球囊上，体积较大（RetroFlexTM输送系统，图1-4-3A）。新近的Novaflex（图1-4-3C）和Novaflex plus（图1-4-3D）系统首先将瓣膜装载在输送外鞘上，等瓣膜到达主动脉根部后，再推送至球囊上，因此体积更小，只有18F。而Sapien 3 只有14F。
3.输送CDS
Sapien瓣膜由于支架更短，所以对瓣膜支架定位精确度要求更高。其CDS 与CoreValve瓣膜不同，含有调弯系统，以帮助将瓣膜支架精确放置在主动脉瓣瓣环处。首先将装载瓣膜的CDS 经加硬导丝送入引导鞘管（引导鞘管必须放在腹主动脉以上），缓慢前进，一般情况下，CDS 前进会比较顺利，一旦出现阻力，应该在透视下观察CDS 的情况。若出现这种情况，一般有两个原因（Sapien瓣膜专用的引导鞘管较软，更容易出现以下情况）：一是血管严重狭窄处压迫引导鞘管，使管腔被压瘪。出现这种情况可以把引导鞘后撤2～3 cm，再推进CDS。二是体内血管走向弯曲角度较大，使得引导鞘管在体内急剧弯曲或打折。一旦发生这种情况，可以尝试前面的方法，若仍无法通过则需要退出该引导鞘管，换用新的引导鞘管。经过原来引导鞘扩张后的血管扭曲度会下降、柔韧度会增加，换用新的引导鞘后，新的引导鞘在血管内的走向会更光滑，再进入CDS 往往会顺利通过。如果这两种方法都不能奏效，可换用质地较硬的Cook 引导鞘管（CoreValve 系统所用的引导鞘）。一旦CDS 末端已经露出引导鞘管，由于摩擦力下降，术者会感到有种突破感，此过程应避免用力过猛，并在透视下操作，以免损伤主动脉。CDS 在主动脉内前进的过程中，有时会遇到严重的狭窄或者弯曲时会有较大的阻力，此时，应避免粗暴地前行，可将CDS 后撤数毫米后，必要时稍转动CDS 方向再前行，但有时需要一起后撤加硬导丝再前行才能奏效。
图1-6-26 Sapien 瓣膜系统装载过程
A.将Sapien 瓣膜以及CDS 放在压缩器中央的管道位置，注意瓣膜支架应准确定位在CDS 相应的位置上；B、C.操纵压缩器上的把柄，将瓣膜压缩在CDS 上，此过程压缩器中央管道需要放置一套内径逐步变小的硬管子支撑中央管道，使得瓣膜逐步缩小，而不是一下子缩小到最小内径。D.压缩完毕后，检查瓣膜在CDS 上的位置、压缩程度及稳固程度(https://www.daowen.com)
当CDS 到达主动脉弓后，应将DSA 调整至左前斜位（这个体位能更好显示主动脉弓的弯曲度），并开始缓慢旋转CDS 上的调弯按钮使得CDS 适当打弯，以更好地通过主动脉弓，然后再推进CDS。当CDS 到达升主动脉时，DSA 必须调整到主动脉根部造影体位。在调弯系统打开后，CDS 一般能较容易地跨过主动脉瓣口。但如果加硬导丝嵌顿在半月瓣连接处，通过瓣膜会有困难。此时，应该调整或者塑形加硬钢丝，使之位于瓣口中央再通过CDS（见本节“二、CoreValve 瓣膜TAVR 操作步骤及要点”）。切勿强行推进CDS，以免引起瓣环撕裂或者主动脉夹层。其他方法包括：①稍微关闭打弯系统，调整CDS 尾端弯曲度。②在圈套器协助下通过（见本节“二、CoreValve 瓣膜TAVR 操作步骤及要点”）；③测出CDS 外套系统6～8 mm，这样内芯部分更柔软，容易跨瓣。需要指出的是，既往的RetroFlex 系统瓣膜压缩在球囊上，使得瓣膜相对于CDS 是外突的，所以在推送CDS 的时候，摩擦力大，容易受阻于狭窄或瓣口处，新的Novaflex 系统末端有个鼻头（nose），球囊及瓣膜外有个光滑的外套管，使得CDS推进更加顺畅和容易，在减少手术难度的同时也减少了并发症的产生。
4.释放瓣膜
当CDS 进入左心室，继续推进，将人工瓣膜送入左心室，然后快速完成以下步骤。首先是回撤CDS 的外套系统，以减少CDS 对流出道的梗阻。接着回撤CDS，调整瓣膜的位置，使其在理想的高度，此时可以放置在无冠窦的猪尾巴导管或者严重的钙化点为参照。精确的定位需要在猪尾巴导管造影或者在经食管心脏超声引导下完成。Sapien 瓣膜支架较短，因此精确定位尤为重要。在瓣膜释放的过程中，即使在快速心室起搏条件下，球囊及人工瓣膜受到血流的冲击，会向主动脉方向移动，而自体的主动脉瓣开关也会导致球囊及人工瓣膜上下移动，这样的净效益一般造成人工瓣膜在释放过程中向主动脉一侧移动1～3 mm，但偶尔也会向左心室侧移动。瓣膜释放后，流出道侧的支架会缩短，也会使得瓣膜看起来向主动脉侧移位。目前，随着认识的加深，有经验的术者会将瓣膜支架大部分放在瓣环以上（7 ∶3 或者8 ∶2），这样可以减少传导阻滞的发生。
释放前应该行主动脉根部造影，了解冠状动脉开口的位置，以排除堵塞冠状动脉的可能。一旦精确定位后，Sapien 瓣膜释放过程较为简单，在10～20 s 内即可完成，过程及原则类似BAV（见本节“二、CoreValve 瓣膜TAVR 操作步骤及要点”）。先暂停呼吸机，消除呼吸对器械移动的影响，然后快速心室起搏，频率在180～220 次/min，然后迅速扩张、抽瘪球囊以扩张和释放瓣膜，然后回撤CDS 及停止起搏（图1-6-27）。应注意主术者、起搏器操纵者、注射器操纵者三者之间的密切配合。需要强调的是，此过程对起搏要求和术者之间协调性要求更高，否则瓣膜及球囊可能由于血流冲击而发生移位。必须保证起搏是稳定的1 ∶1 夺获，且使得收缩压＜50 mmHg，脉压差＜10 mmHg。扩张中需要造影以确定瓣膜支架位于理想位置。
图1-6-27 Sapien 瓣膜的定位及释放
A.定好位、释放前瓣膜的位置，瓣膜支架2/3 在瓣环下（黄色箭头）；B.瓣膜释放后的位置（瓣膜在瓣环中间位置）
瓣膜释放后可能出现以下几种情况或并发症，其处理策略如下。①严重瓣周漏：出现原因包括瓣膜位置过高或过低，或者瓣膜贴壁不密切。对于前两种情况，如果瓣周漏严重，可以采取“瓣中瓣”技术再置入一个瓣膜，对于后一种情况，采取球囊后扩张技术（一般使用原先释放球囊）解决。②瓣膜位置过高：手术经验不足时常会导致瓣膜释放位置过高，如果造成严重瓣周漏，可以采取“瓣中瓣”技术再置入一个瓣膜。③瓣膜脱落、栓塞：瓣膜释放位置极度过高，造成人工瓣膜向主动脉内漂移。由于导丝、输送系统还在并套在瓣膜中央，瓣膜支架与主动脉同轴且瓣膜是打开的，一般不会造成远端血流堵塞。一旦出现这种情况，可以送入一个扩张球囊把人工瓣膜扩张而贴在主动脉壁上，或者在主动脉置入一个支架，将人工瓣膜打开、贴在主动脉上。④冠状动脉堵塞：可以引起血压急剧下降、恶性心律失常。一旦出现这种情况，可以行急诊PCI，在冠状动脉内置入支架，但有时需要急诊外科手术。⑤瓣膜位置过低，放入流出道：可产生严重的瓣周漏，可以采取“瓣中瓣”技术再置入一个瓣膜。若产生完全性传导阻滞，需要置入永久起搏器。