主动脉瓣狭窄（AS）

主动脉瓣狭窄（AS）系主动脉瓣器质性病变致瓣口狭窄，使左心室向主动脉排血阻力增加，引起左心室压力增高并出现向心性肥厚，而主动脉压降低，可发生呼吸困难、心绞痛、昏厥等典型临床表现，若不进行治疗，患者病情进行性加重，可危及生命。主动脉瓣狭窄的病因包括先天性（主要是先天性主动脉瓣二叶畸形）、风湿性及钙化性。根据超声下表现，主动脉瓣狭窄可以分为初期、进展期、重度无症状期和重度有症状期。研究显示，主动脉瓣狭窄预后与主动脉瓣狭窄的严重程度有关，重度症状性主动脉瓣狭窄患者预后极差。有症状的主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛时若不换瓣，中期生存期为5 年。根据2014 年AHA/ACC 瓣膜病管理指南，主动脉瓣狭窄外科置换术的指征如下。

Ⅰ类指征：症状性高跨瓣压差重度AS 者（证据水平：B 级），无症状性重度AS 者LVEF＜50%（证据水平：B 级），重度AS 者同期行其他心脏外科手术（证据水平：B 级）。

Ⅱa 类指征：外科手术风险较低的无症状极重度AS 者（射血速度≥5 m/s）（证据水平：B级），运动耐量下降或运动时血压下降的无症状重度AS 者（证据水平：B 级），左心室射血分数下降及低跨瓣压差的症状性AS 者（证据水平：B 级），射血分数保留、低跨瓣压差的症状性重度AS者有证据表明瓣膜狭窄是造成症状的原因时（证据水平：C 级），中度AS 者同期行其他心外科手术（证据水平：C 级）。

Ⅱb 类指征：无症状重度AS 者病情进展迅速而外科手术风险较低时（证据水平：C 级）。

对于手术风险评估，指南也给出了建议，附表2-1 是2014 年AHA/ACC《心脏瓣膜病管理指南》中心脏瓣膜疾病手术风险评估系统，与既往指南不同的是，该评分在STS 评分基础上增加了3个要素：体弱、手术不能改善的主要器官损害及操作相关障碍，使得手术风险评估更加全面、准确。笔者认为手术风险评估不能完全依赖于一个简单的评分系统，单纯的数字不会告诉我们一切，我们应该强调个体化的评估和决策，综合考虑手术风险。

近年来，随着技术和器械的进步，TAVR 越来越多地进入临床视野，在2014 年版指南中，TAVR的适应证仍然集中在高危患者，对于存在外科手术禁忌的症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者，TAVR 治疗的推荐等级仍然为I b 类，随着证据的不断增多和技术的不断改进，相信该现象将会改变。(https://www.daowen.com)

附表2-1　2014 年AHA/ACC 指南中心脏瓣膜疾病手术风险评估系统

总结上述情况，指南将中至重度主动脉瓣狭窄处理策略归纳为如附图2-1。

附图2-1　2014 年AHA/ACC 指南对于中至重度主动脉瓣狭窄处理策略