3.穿刺房间隔

风湿性心脏病MS 患者左心房一般较大，房间隔及卵圆窝凸向右心房，故把穿刺针前端适度塑直更易成功。在这种情况下进行房间隔穿刺类似于在一个球面上穿刺，进针导管易于向前滑向主动脉 房间隔间隙，向后滑向右心房后壁 房间隔间隙，或者滑向房间隔上方。在后前位上从上腔静脉回撤导管的过程中，多数无明显的导管特征性移动。在低于常规穿刺点的位置穿刺，即在左心房影的下缘上方穿刺，易于成功，此时穿刺点有时甚至位于脊柱右缘，成功穿刺时穿刺针多指向5～7 点方向。此时因在心房低位穿刺，故应警惕误伤冠状静脉。另外，穿刺点部位不能过于偏后，否则易于经过右心房进入左心房，从而导致心脏压塞。总之，MS 患者房间隔穿刺与一般房间隔穿刺有所差异，穿刺针一般前端不需弯度太大，可以适当塑直，穿刺针的指向角度较大，在5～7 点钟位置，此时穿刺点的位置相对较低。具体穿刺方法如下。

DSA 取前后位，将导引钢丝经股静脉送入上腔静脉，沿钢丝送入房间隔穿刺鞘至右心房上端，沿此穿刺鞘送入房间隔穿刺针（注意进入时尖端指向5～6 点钟位置），针尖留于管口内1～2 cm，避免损伤心脏组织。将鞘管尖端指向左后方，并将其从右心房上端，沿脊柱右1/3 处下滑至右心房下1/3 处（卵圆窝），此时鞘管头会突然出现点头样的动作。

接下来是房间隔穿刺术最关键的环节——穿刺点位置及穿刺方向的判断。房间隔穿刺点的确定方法通常有三种［1］。

（1）Ross 法：于后前位下利用导丝将Mullin 鞘导入上腔静脉，送入Brockenbrough 穿刺针至上腔静脉处，然后在缓慢回撤到右心房的同时顺时针方向旋转指向左后方向；继续向下缓慢回撤时可见穿刺针头端滑进卵圆窝，透视下表现为穿刺针头突然向脊柱左侧移动，此为“跳跃征”，提示穿刺鞘管已就位于卵圆窝。(https://www.daowen.com)

（2）Ross 改良法——右前斜位法：在后前位中增加右前斜位（40°～50°），目的是为了更好地判断穿刺针的方向，避免穿刺针方向超前刺入主动脉，或过后刺破右心房游离壁，为了保证安全，需要行主动脉根部造影。

（3）右心房造影指导房间隔穿刺点定位法：将房间隔穿刺导管或右心导管放置于右心房中下部水平，若合并三尖瓣重度反流或者中、重度肺动脉高压，建议穿刺导管或右心导管置于肺动脉内，将20～30 ml 造影剂（建议选用非离子型碘造影剂）手工快速地注射，直至左心房显影，将左心房影进行水平上下、左右平均画2 条线（形成“井”字形），取左下交叉点为房间隔穿刺点（巨大左心房，适当向操作者左下方移位）。

我们使用的方法是：穿刺前在上腔静脉注射造影剂行全心造影以显现左心房的形态及主动脉的位置（图6-3-4A）；在左前斜45°观察确认穿刺点的位置，并注意穿刺点要避开主动脉（图6-3-4B）；在右前斜位确定穿刺针的方向（图6-3-4C）。将房间隔穿刺针推出壳管口外1 cm 推进试穿，穿刺成功时常会感到一种破膜样的通过感。可以从穿刺针注射造影剂，如果造影剂呈冒烟状飘向左心室证明穿刺成功（图6-3-4D）。然后将针及鞘管一并送入左心房，但必须掌握好深度，只要管尖过房间隔即可，不可过深。穿刺困难时，或者穿刺针位置难以确认时，使用超声引导有很大帮助。